Factores de riesgo de las lesiones de espalda

FACTORES DE RIESGO DE LAS LESIONES DE ESPALDA

A la hora de considerar los factores de riesgo con influencia notable en la producción de las lesiones de espalda en el personal sanitario, debemos hacerlo desde un punto de vista integrador, considerando al ser humano en su dimensión Biológica, Psicológica y Social.

Por ello, en el momento actual se debe hablar de factores de riesgo físicos, psicológicos y sociales, factores que hasta no hace mucho se limitaban al ámbito físico.

FACTORES FÍSICOS DE RIESGO PARA LAS LESIONES DE ESPALDA

Se van a considerar los siguientes factores:

? Diferencias hombre – mujer.
? Vibraciones.
? Manejo de cargas pesadas durante largos períodos de tiempo o repetidamente.
? Mala higiene postural, tanto estática como dinámica.
? Movimientos forzados de la espalda, con y sin carga.
? Debilidad de musculatura abdominal y dorsal, sedentarismo.
? Movimientos imprevistos del paciente.

Diferencias Hombre – Mujer

La manipulación manual de cargas, y especialmente la movilización de pacientes en entornos sanitarios, constituye un factor de riesgo preponderante para la producción de lesiones de espalda.

Las mujeres, por sus características antropométricas y funcionales de menor peso, talla corporal, fuerza, resistencia, son más sensibles a estos factores de riesgo.
También hay que considerar que el número de mujeres en el ámbito de la asistencia sanitaria es mayor que el de hombres, lo que hace que la frecuencia de lesiones de espalda en el ámbito de la asistencia geriátrica sea mayor en mujeres que en hombres.

La Doble Presencia: En bastantes casos, la mujer hoy día tiene que mantener una actividad extralaboral notable. Al terminar su jornada laboral llega a casa para seguir trabajando, pues tiene pendientes las tareas de la casa, que en contadas ocasiones realizan los hombres. Esto implica un menor tiempo libre y de descanso, que hace que el riesgo de lesión de espalda aumente por varios motivos, que se tratarán con detalle más adelante:
- El estrés es causa directa de lesiones, principalmente contracturas musculares.
- No se proporciona el adecuado descanso a la espalda.

Vibraciones

Un factor de riesgo importante lo constituyen las vibraciones sobre la columna vertebral, encuadradas dentro del grupo de las vibraciones de cuerpo entero.

Suelen producirse en el transporte en vehículos, especialmente de servicio público, como autobuses, autocares, trenes, y en menor medida coches y furgonetas.
Expertos señalan que las vibraciones de cuerpo completo producen un estrés mecánico importante en las estructuras de la espalda que es capaz de iniciar y acelerar la producción de trastornos en la misma, tales como dolor lumbar, hernias discales, prolapsos discales, fisuras, etc.

El mecanismo de actuación de las vibraciones es la inducción de microfracturas en el platillo y el disco intervertebral con formación de estructuras óseas, denominadas osteofitos, signo evidente de artrosis vertebral.

El disco intervertebral tiene una estructura parecida a una esponja, que al comprimirse pierde agua y al relajarse la absorbe. El movimiento continuo vibrátil sobre el disco causa la deshidratación del disco y por ello la progresiva degeneración del mismo al perder el principal mecanismo amortiguador de la espalda.

Las articulaciones intervertebrales se inflaman y degenera el cartílago articular que permite un movimiento normal e indoloro, con lo que la articulación se hace más rígida y se dificultan los movimientos.

La compresión y estiramiento de las estructuras blandas produce microrroturas que causan la fatiga de los tejidos, que son incapaces de afrontar la carga.

El movimiento continuo causa un estrés en la musculatura que puede contracturarse en un intento por estabilizar las articulaciones intervertebrales. La contractura muscular causa una mayor presión en el disco intervertebral que causa la deshidratación del mismo, lo que agrava la situación.

Esto se explica por la pérdida de la capacidad de los tejidos de volver a su situación inicial tras el cese de la fuerza. Se dice que han pasado de la zona de deformación elástica a la zona de deformación plástica.

Las deformaciones se pueden explicar por un ciclo de deformación denominado ciclo de Histéresis, que muestra la diferente deformación de los tejidos durante la aplicación de la fuerza y el cese de la misma. Cuando se supera esa capacidad viscoelástica, se produce la lesión del tejido.

El cuerpo humano es anisotrópico, lo que significa que cada estructura corporal se deforma de manera diferente ante una fuerza, dependiendo de su resistencia. La deformación final en el cuerpo humano depende de las deformaciones parciales de cada elemento estudiado, no siendo uniforme la deformación, por lo que no puede representarse de manera lineal la relación entre la deformación y la fuerza aplicada.

Como modelo conceptual, toda estructura del cuerpo humano tiene una fase de deformación elástica durante la cual se puede recuperar la forma previa a la deformación y un punto de no retorno, a partir del cual es imposible recuperar la forma inicial. También cada estructura presenta un límite de rotura.

Un ejemplo de cada concepto sería: la contracción y relajación muscular que alarga y acorta un tendón, la distensión de un ligamento (esguince) que produce su laxitud posterior sin posibilidad de recuperar la tensión inicial y una fractura de costilla que significa que se ha superado el límite de deformación de la misma.

Manejo de cargas pesadas durante largos períodos de tiempo o repetidamente

Levantar cargas, entendiendo carga como todo peso superior a 3 Kg, está relacionado con la producción de trastornos en la columna vertebral.

Algunos de los mecanismos de lesión ya se han comentado en el epígrafe anterior.

Básicamente el manejo de cargas pesadas puede producir:
? Lesión directa del disco intervertebral, hernias, fisuras, protrusión, etc.
? Contracturas, roturas fibrilares, calambres musculares por sobreesfuerzo.
? Artrosis de las articulaciones intervertebrales.
? Pinzamientos de raíz nerviosa, al disminuir la altura del disco con la carga, las vértebras se aproximan entre sí y se reduce el espacio de salida de las raíces de los nervios espinales en los agujeros de conjunción.

Si al estrés físico del levantamiento de cargas, léase movilización de personas, se le suma la elevada frecuencia con que se realiza, tenemos delimitado el enorme riesgo para la espalda que supone la movilización de personas durante una jornada de trabajo.

A la hora de considerar el manejo de cargas, la reducción del volumen total de carga movilizado es una de las principales medidas adoptables para eliminar riesgos.
Más adelante se verán esta y otras medidas.

Mala higiene postural, tanto estática como dinámica

La higiene postural constituye uno de los principales factores a la hora de realizar no sólo una adecuada movilización de personas, sino para cualquier tipo de manipulación de cargas o esfuerzo.

Una correcta higiene postural durante la movilización de pacientes NO impide las lesiones de espalda, sólo retrasa su aparición.

Esto tiene fácil explicación en que con la aplicación de los principios de la higiene postural de la espalda, enseñados mediante “escuelas de espalda” no se actúa más que a un nivel de la prevención. Se enseña a colocar la espalda correctamente y a utilizar los movimientos adecuados, pero si estas medidas no se acompañan de otras medidas no se conseguirán resultados positivos.

De nada sirve que se enseñe a realizar una movilización con la espalda recta si se siguen levantando miles de Kg al día.

Lo único que se consigue aplicando sólo las técnicas de higiene postural es retrasar la aparición de los trastornos, pues se le concede cierto respiro a la espalda, pero los mecanismos de protección de la espalda acaban por fallar y se producen los problemas.

Por ello, la higiene postural no sirve si no va acompañada de otras medidas de prevención, tales como reducción del número de movilizaciones y del kilaje total levantado, aplicación de la higiene postural a todas las situaciones cotidianas, desde la manera de llevar la compra, entrar en un vehículo, hasta la manera de conseguir una buena postura de descanso nocturno.

Las normas básicas para una correcta movilización de cargas son:
? Mantener la espalda recta.
? Base de sustentación: colocar las piernas adecuadamente.
? Realizar el esfuerzo con la fuerza de piernas y la inercia del propio cuerpo.
? Movilizar la carga próxima al centro de gravedad.
? No realizar giros de tronco, sino bascular la cadera y pelvis para desplazar la carga de manera no lineal.
? Solicitar ayuda y usar ayudas mecánicas.

Más adelante se verán en detalle las técnicas de movilización de pacientes.

Movimientos forzados de la espalda, con y sin carga

Los movimientos forzados de la espalda aumentan el riesgo de padecer lesiones, debido a que se llevan al límite los mecanismos de protección y compensación.

Los movimientos de las vértebras causan un desplazamiento del núcleo pulposo dentro del anillo fibroso contrario al sentido del movimiento realizado.
Esto causa un roce constante sobre las fibras del anillo fibroso. Si es muy constante o intenso se pueden desgarrar fibras o causar que pierdan elasticidad.

El núcleo puede protruir del disco o bien romper las fibras del anillo, provocando hernias, pinzamientos, etc.

Los movimientos forzados pueden lesionar las articulaciones interapofisarias, provocando el desgaste prematuro del cartílago articular, lesionando los ligamentos, produciendo la inflamación de las articulaciones y provocando contracturas musculares que agravan todo el cuadro.

Todos estos cuadros patológicos se tratan más adelante.

Debilidad de musculatura abdominal y dorsal, sedentarismo

La musculatura del tronco, tanto anterior como posterior es fundamental para un adecuado funcionamiento de la espalda.
La musculatura actúa de dos maneras:

- Tónica: La actividad tónica es la base de la actividad postural. Se realiza mediante la adaptación de la musculatura a la postura adoptada en todo momento.

Suele realizarse mediante la musculatura profunda y con el control de las motoneuronas de tipo "Slow" que están adaptadas para mantener tasas de descarga de impulsos nerviosos de manera constante.

Como la musculatura tónica actúa constantemente para mantener una postura antigravitatoria, el sistema nervioso va rotando la reclutación de unidades motoras para permitir que mientras unas cuantas unidades motoras trabajan, otras descansen. La actividad tónica corresponde al 75% de las fibras de la Vía Piramidal.

- Fásica: es la actividad del movimiento propiamente dicha. Su actividad se corresponde con el 25% de las fibras de la Vía Piramidal.

La musculatura de la espalda debe ser fuerte para poder afrontar las demandas que sobre ella se realizan en la actividad de movilización de pacientes.

Mientras se mantenga dentro de límites tolerables, el trabajo manipulando cargas facilitará la adaptación y por lo tanto puede ser hasta beneficioso el trabajo, debido a que los músculos, ligamentos y articulaciones se volverán más resistentes.

El problema surge cuando por determinadas circunstancias se rebasan los límites de tolerancia de las estructuras de la espalda y se comienzan a producir los problemas.

Un entrenamiento de la espalda para desarrollar la fuerza y resistencia de la musculatura, puede resultar muy útil para prevenir lesiones.

Unos músculos débiles son más susceptibles de lesionarse con el trabajo pesado. Y una musculatura débil constituye un precario soporte para la columna vertebral, que sin el apoyo de unos músculos fuertes, es más propensa a lesionarse.

Movimientos imprevistos del residente
Este es un importante factor de riesgo, debido a que al tratarse de personas, generalmente incapacitadas para un movimiento normal, pueden moverse o intentar zafarse del agarre y con ello producir un desequilibrio importante.

Esto es muy importante en casos de asistencia a personas con problemas mentales, dado que pueden no comprender que se les está ayudando o en su confusión, intentar agredir al personal sanitario que les asiste.
Un ejemplo típico de esta situación la constituye el momento de la ducha de una persona con Alzheimer que mantiene la deambulación.

Al intentar evitar la caída de una persona con problemas de movilidad se produce un sobreesfuerzo que generalmente es ejecutado de manera rápida y en posturas poco adecuadas, lo que aumenta el riesgo de lesión.

FACTORES PSICOLÓGICOS DE RIESGO PARA LAS LESIONES DE ESPALDA

Estrés en el trabajo

El estrés constituye un importantísimo factor de riesgo a considerar para evitar problemas, no sólo de espalda, sino de salud de cualquier tipo.

Es fácil comprender la relación existente en trabajos con altas exigencias biomecánicas con las elevadas exigencias psicosociales. Generalmente son trabajos de baja cualificación donde se exige una elevada cantidad de trabajo físico a un ritmo elevado, lo que conlleva un elevado estrés y una baja satisfacción en el trabajo.

El estrés causa una mayor tensión muscular, factor de riesgo para el desarrollo de contracturas musculares y dolor muscular, debido al mayor tono muscular y la isquemia relativa del músculo, lo que implica un menor aporte de oxígeno y nutrientes al músculo y un acúmulo de CO2 y ácido láctico que estimula el ciclo Dolor-Isquemia-Dolor.

El estrés reduce la tolerancia al dolor y aumenta la predisposición a comunicar a los superiores los trastornos padecidos, lo que puede provocar que lesiones silentes aparezcan de manera súbita y sin previo aviso.

Apremio de tiempo Versus ritmos de trabajo

La movilización de personas en condiciones de alto ritmo de trabajo implica un mayor riesgo de lesión de espalda.

Toda estructura del cuerpo humano presenta una curva de elasticidad determinada

El comportamiento de las estructuras del cuerpo humano tiene un componente viscoelástico, que implica que la deformación está en relación con la velocidad de aplicación de la fuerza deformante, de tal manera que para que la deformación se produzca dentro de los límites de esa estructura, debe producirse a una velocidad determinada.

De superarse el límite de velocidad, la estructura alcanza rápidamente el punto de ruptura, porque se superan los valores de resistencia rápidamente.
Un ejemplo claro es la fractura de tibia espontánea del saltador que se produce cuando éste está en el aire, debido a la excesiva tensión producida en el salto por la musculatura y que supera la capacidad de la tibia para deformarse y absorber las fuerzas.

El apremio de tiempo causa que se trabaje a una velocidad mayor y no siempre respetando los métodos correctos de movilización de personas. Esto es un hecho frecuente en el sector sanitario y especialmente en la asistencia geriátrica.

Nivel educacional - cultural
Se asocian niveles bajos de educación y cultura con una mayor frecuencia, debido posiblemente a que el mismo trabajo supone mayor carga y presión para personas con escasa formación y nivel cultural.
Si encima la formación específica es mínima, el riesgo es todavía mayor.

Satisfacción en el empleo
La satisfacción laboral es un importante factor de riesgo en la producción de lesiones de espalda.
La satisfacción laboral influye sobremanera en el estrés percibido de la persona, de manera que personas insatisfechas en su empleo tienen mayor riesgo de padecer estrés y con ello, trastornos dorsolumbares si sus tareas implican la movilización de cargas.
Una satisfacción pobre implica una menor motivación para hacer las tareas, que implica no prestar atención a una técnica correcta, una insensibilidad ante un posible riesgo, una mayor tensión muscular, etc.

Continuo participación – decisión: autonomía en el trabajo
La participación del trabajador en el diseño de la organización las tareas es un aspecto fundamental para conseguir una mayor autonomía que redunde en una mayor motivación e implicación con el trabajo.
Los trabajos con baja latitud participación / decisión, donde el trabajador no dispone de autonomía aumentan la insatisfacción laboral e implican una menor concienciación acerca de los riesgos en las movilizaciones de cargas, pues se contemplan las tareas como algo impuesto desde fuera, con lo que se acrecienta la sensación de falta de control. Se percibe la tarea como alienante, estableciéndose una dinámica con un locus de control claramente externo.

Sensación de falta de apoyo en el empleo
La sensación de falta de apoyo en el trabajo es un importante factor de estrés.
Esta sensación puede producirse por una escasez de personal que cause que el trabajador esté solo a la hora de realizar una movilización de un paciente, por malas relaciones laborales que impiden que un trabajador se desahogue contando sus problemas, por una supervisión agresiva que no contempla con cuidado y consideración lo duro que es el trabajo, etc.

Todos estos factores constituyen factores de estrés importantes.

Factores sociales – organizativos
Ritmos de trabajo elevado- prisas
Los ritmos elevados de trabajo son uno de los principales factores de riesgo a considerar en prevención, pues están implicados en no pocos accidentes, tanto laborales como extralaborales (tráfico, domésticos)
Los ritmos elevados de trabajo en una residencia presentan generalmente varios picos a lo largo del día en los cuales se intensifican las demandas sobre el personal trabajador:
- Por la mañana: se producen prisas y elevadas cargas de trabajo al tener que levantar a los residentes, prepararles para el aseo, asearlos, vestirlos y llevarlos a desayunar. Los baños de las habitaciones son de tipo geriátrico, lo que implica que son baños donde la persona está de pie o sentada y se la ducha sobre el suelo, que tiene una leve inclinación hacia un sumidero que recoge el agua.
Se produce un elevado riesgo debido a que se tiene que asear a una persona en un suelo húmedo, en el que es fácil resbalar. Se agrava por el hecho antes comentado de que por intentar evitar una caída en un residente una auxiliar se lesione la espalda.
Debido a la asignación de pacientes, suele ser un momento de máxima actividad y tensión, lo que multiplica los gestos, la velocidad de las movilizaciones y esto puede causar que por hacer las cosas rápido se aumente peligrosamente la carga sobre la espalda.
Durante la mañana transcurre la actividad de las auxiliares a demanda, trasladando residentes a podología, consulta médica, terapia ocupacional, fisioterapia.
Se produce otro pico de actividad en el traslado de los residentes al comedor a la hora de la comida.
- Por la tarde: El pico máximo de actividad se produce al trasladar a los residentes del salón al comedor para la cena y cuando hay que trasladar a los residentes del comedor y del salón a las habitaciones, para desvestirlos y acostarlos.
Este es otro momento critico, máxime si se considera que generalmente son mayores las prisas que en el turno de mañana, debido a que por la mañana se tiene hasta dos horas y se continúa el turno, pero por la tarde se acaba el turno y todo el mundo quiere salir a su hora, con lo que la presión subjetiva de tiempo es mayor.
- Por la noche: se realizan movilizaciones en menor medida que en otros turnos, dado que la mayoría de residentes a la entrada de este turno (a las 22:00 h) ya están acostados y sólo hay que acostar a unos pocos.
Por la noche sobre todo se producen riesgos de lesión dorsolumbar en los cambios posturales, debido a que el organismo está sometido a la disminución de la atención y del nivel de alerta típicos del trabajo nocturno, sumado al cansancio y falta de concentración, lo que hace que la persona cometa más errores y esté en peores circunstancias para corregirlos.
Este es un factor de riesgo muy común, que tiene mucho que ver con la dirección que realizan los superiores al imponer demandas y relativizar la sensación de exceso de trabajo que a veces azota al personal auxiliar.
Generalmente se establecen unos tiempos de trabajo en los cuales cada auxiliar tiene que realizar su tarea y preparar a los pacientes que tenga asignados según un plan de cuidados previamente establecido por el equipo interdisciplinar de trabajo.
A veces, por el propio diseño y el devenir de las tareas, no da tiempo suficiente a preparar a todos los residentes, lo que causa una sensación de apremio que es muy negativa aunque muy común en el trabajo de una residencia de ancianos.
Este apremio percibido obliga a la trabajadora a aumentar su ritmo de trabajo en detrimento de una correcta técnica de movilización y de un escrupuloso uso de las ayudas mecánicas, lo que aumenta de manera brutal el riesgo de padecer lesiones de espalda, amén de aumentar así mismo la incidencia de las lesiones de espalda.
Es uno de los factores que yo, en mi experiencia clínica, destacaría como ESENCIALES en la producción de lesiones de espalda, pues si a una trabajadora se le explica y hace ver que tiene el tiempo que necesita para realizar una manipulación es capaz de aplicar mejor las técnicas de movilización manual de personas que se le enseñan.
La premisa básica a tener siempre presente es que con suficiente tiempo, la manipulación es mejor realizada.
El realizar la movilización con calma implica que las estructuras de la espalda no sufren esfuerzos bruscos y los mecanismos de compensación pueden funcionar perfectamente, permitiendo una tensión y relajación adecuada de las estructuras al permanecer en todo momento las fuerzas actuantes dentro de la fase elástica de deformación de los tejidos.

Falta de formación – información
Este es otro de los factores esenciales en la producción de lesiones de espalda.
Si la persona no conoce unas mínimas técnicas de movilización, lo hará lo mejor que pueda o sepa, lo que implica que no siempre se hará correctamente.
El personal sanitario que movilice o supervise la movilización de pacientes deberá conocer y dominar a la perfección las técnicas de movilización de pacientes, tanto para movilizarlos correctamente como para enseñar a otros a hacerlo en condiciones de seguridad para ellos mismos y para los residentes.
Con una buena enseñanza en las técnicas de movilización y en el uso de las ayudas mecánicas, se consiguen resultados espectaculares en la prevención de lesiones de espalda.
Las personas que son conocedoras de las técnicas de movilización de personas generalmente sufren menos lesiones, éstas son menos graves y se producen de manera más tardía en el tiempo que en personas desconocedoras de estas técnicas.

Falta de personal
La falta de personal es un factor de riesgo para la espalda, porque implica que el trabajo se realizará por menos personas y de manera más apremiante, con lo que se dan dos factores de riesgo importantes: la sobrecarga física de trabajo y las prisas por realizar las tareas.

No uso de ayudas mecánicas
En la residencia geriátrica objeto de este trabajo se planificó desde el mismo inicio de la actividad la adquisición de varios tipos de ayuda mecánica, válidas cada una de ellas para una serie de asistencias y un determinado tipo de usuarios.
Se instruyó al personal sanitario en el uso de estas ayudas mecánicas, estableciendo en las normas de régimen interior para el personal auxiliar, que se entregan al incorporarse la persona al trabajo, el uso obligatorio de determinado tipo de ayudas.
Para determinar el tipo de ayuda que se utilizará, el equipo interdisciplinar se reúne semanalmente y se establece el tipo de asistencia que se le va a proporcionar al residente y el tipo de ayuda mecánica que se debe utilizar con él, en caso de necesitarla.
Debe considerarse que estamos en un contexto sanitario positivista, en el cual la premisa básica es que toda persona puede siempre mejorar su nivel funcional y en esa línea van orientados los cuidados, intentando fomentar al máximo la independencia de la persona.
El equipo está compuesto por: Médico, DUE, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta y Trabajadora Social.
De las conclusiones obtenidas en estas reuniones de equipo se rellena una hoja estandarizada con el plan de cuidados de cada residente, que se pone en la puerta de su habitación para que la auxiliar que le atienda sepa en todo momento la asistencia que debe proporcionar al residente.
El no uso de las ayudas mecánicas es un importante factor de riesgo, aparte de constituir un incumplimiento en materia laboral, pudiéndose sancionar incluso al trabajador que se lesione por no utilizarlas. Sobra decir que hasta la fecha no se ha producido este hecho.

Inexistencia de política de prevención
Es importante que la dirección de la empresa deje patente su preocupación por la seguridad y la salud de sus trabajadores, para que éstos tengan claro que hay alguien que se preocupa de las condiciones en las que está desarrollando su trabajo.
Esto aumenta la sensación de apoyo e implicación de la dirección en el trabajo y motiva a las personas a trabajar mejor y seguir las instrucciones de prevención, que entienden que son por su bien.
La implicación de los diferentes estamentos directivos de la empresa en la prevención es importantísimo para que el trabajador no se sienta aislado y tenga la seguridad de que sus problemas serán escuchados y tomados en cuenta.
Si además se pueden poner soluciones, cada pequeño paso será en realidad un paso de gigante en la consecución de una asistencia de calidad para las personas mayores y en un trabajo cada vez más satisfactorio para el trabajador.