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Se denomina neuropatía diabética a las lesiones que se producen en los nervios por la diabetes. Cualquier nervio de los existentes en el organismo se puede afectar: si se afectan los nervios periféricos (fundamentalmente aquellos que inervan los miembros inferiores) se llamará neuropatía periférica, si se afectan los nervios autonómicos (tipo de nervios que inervan órganos internos) se llamará neuropatía autonómica y si es un solo nervio el afecto se llamará mononeuropatía.

En conjunto se estima que alrededor del 40% de las personas con diabetes presentan algún tipo de alteración neuropática en el momento del diagnóstico, convirtiéndola en la alteración más frecuente que aparece en la diabetes mellitus.

Está íntimamente relacionada con el mal control metabólico (niveles elevados de glucemia durante mucho tiempo), con el tiempo de evolución de la diabetes y con la edad.

Aunque ya hemos comentado que la diabetes puede afectar a cualquier nervio del organismo, en este capítulo vamos a hacer referencia fundamentalmente, a la neuropatía que afecta a miembros inferiores, puesto que es, con diferencia, la más frecuente y la responsable del "pie diabético" (zona del cuerpo tan lejana y olvidada, pero que tantos disgustos nos produce por no cuidarla), sin olvidarnos de la neuropatía autonómica por la cantidad de órganos que puede afectar.

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

La neuropatía diabética o polineuropatía es la forma de presentación más común. En general, se cree que esta neuropatía tiene un origen múltiple: metabólico y vascular. En condiciones de hiperglucemia, la glucosa utiliza una vía alternativa para metabolizarse (la vía del poliol) transformándose en sorbitol. El sorbitol es un alcohol relativamente insoluble que se acumula en las células nerviosas, produciendo lesiones a dicho nivel. Estos cambios pueden alterar tanto la morfología como la función nerviosa, disminuyendo ésta. Posteriormente, se producen también alteraciones a nivel vascular que agravan las lesiones en las fibras nerviosas.

Existen dos tipos de fibras nerviosas:

  • Fibras delgadas o pequeñas, éstas van a ser las responsables de la sensibilidad al frío, al calor y al dolor.
  • Fibras gruesas, responsables de la sensibilidad a la vibración, al tacto, a la presión, al movimiento, de la fuerza muscular y de los reflejos.

Pues bien, en la polineuropatía, inicialmente se afectan las fibras delgadas y más tarde las fibras gruesas. Afecta principalmente a los miembros inferiores y se caracteriza por ser simétrica, es decir, afecta a ambos miembros inferiores a la vez y es de inicio distal (empiezan a afectarse los pies, después las piernas, etc.) y predomina la pérdida de sensaciones descritas previamente.

¿Qué síntomas aparecen?

Los síntomas son muy variados e incluyen:

  • Hormigueos, sensación de acorchamiento
  • Sensación de andar sobre algodones
  • Quemazón, no tolerar el roce de las sábanas
  • Insensibilidad al frío y al calor
  • Insensibilidad dolorosa
  • Cambios en la coloración y temperatura de la piel
  • Pérdida de la fuerza muscular
  • Calambres, sobre todo nocturnos
  • Dolor, que se exacerba por la noche (a veces es tan intenso que imposibilita el sueño) y mejora con la deambulación.

Toda esta sintomatología aparece de forma muy gradual, de tal manera que puede pasar desapercibida, sobre todo en personas mayores. La disminución o pérdida de estas sensibilidades va a ser la responsable de que los pies puedan sufrir agresiones sin darse cuenta, por ejemplo:

  • Llevar un calzado inadecuado, que le produzca rozaduras o le apriete demasiado.
  • Poner el agua del baño demasiado caliente y "quemarse los pies"
  • Acercar demasiado los pies a una fuente de calor (estufa, chimenea...) y quemarse.
  • Hacerse una herida mientras se está cortando las uñas.
  • Clavarse un cuerpo extraño (cristal, clavo...) en el pie por andar descalzo, etc.

Todas estas lesiones, si no se corrigen a tiempo darán lugar al denominado pie diabético con las consecuencias negativas que ello comporta. De ahí la importancia de tener un cuidado exquisito con los pies y revisarlos TODOS los días. Si Ud. no puede, pida a alguien de su familia o de su entorno que lo haga por Ud. (ver el apartado del capítulo 8: Cuidado de los pies).

¿Qué es el pie diabético?

Es un intento de definir toda una compleja serie de alteraciones que la persona con diabetes puede llegar a desarrollar en el pie, y que se engloban conceptualmente con el término de Pie Diabético. Su trascendencia viene dada por el elevado porcentaje de amputaciones que comporta.

Entre el 40-50% de las personas con diabetes desarrollarán a lo largo de su vida una úlcera en el pie, que en el 20% de los casos llevará a la amputación de la extremidad.

Existen tres factores fundamentales en la aparición y desarrollo del pie diabético (PD): la neuropatía, la vasculopatía y la infección.

En primer lugar, la neuropatía predispone a los traumatismos inadvertidos, es la responsable de que aparezcan lesiones en el pie sin darse cuenta, por la disminución/pérdida de las sensibilidades arriba comentadas. La vasculopatía que, recordemos, es la alteración de la capacidad que tienen las arterias de conducir la sangre, ya que éstas se van taponando y por tanto, no dejan pasar la sangre suficiente, será la responsable de que las heridas tarden en curar. Finalmente, la alteración inmunológica, una vez instaurada la úlcera, facilita la aparición de las infecciones.

Mecanismo de producción del pie diabético

La principal causa de lesión en el PD es la utilización de un calzado inadecuado, que se sitúa como causa desencadenante en aproximadamente el 40% de los casos. Otras causas son: la realización de una pedicura incorrecta, las lesiones por quemaduras y las heridas producidas por un cuerpo extraño.

Dentro del mecanismo de producción de una lesión, deben considerarse tres tipos de factores: los predisponentes que sitúan a un enfermo en situación de riesgo de presentar una lesión; los desencadenantes o precipitantes, que provocan la rotura de la piel; y los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y conducen a una mala evolución.

El factor predisponente en el pie diabético va a ser la neuropatía, que va a producir pérdida de sensibilidad, atrofia muscular y sequedad de la piel. En esta situación de pie vulnerable o de alto riesgo, actuarán los factores precipitantes, de los que el más importante es el traumatismo mecánico. Todas las heridas que ocurren en los pies son de origen mecánico (un golpe, una rozadura, etc.), dando lugar a una úlcera. Una vez aparecida ésta, pasan a ejercer su acción los factores agravantes, entre los que se encuentran la infección y la falta de riego sanguíneo. La primera causará graves alteraciones en los tejidos, mientras que la segunda retrasará la cicatrización.

La neuropatía va a provocar que en los pies se produzcan, de una forma larvada y progresiva, diferentes deformidades, por un mal apoyo o por la utilización de un calzado no adecuado, que con el tiempo hace que los dedos adopten posiciones extrañas (dedos en martillo, dedos en garra) y que el peso del cuerpo apoye sobre zonas que no están diseñadas para ello, dando lugar a callosidades.

Recuerde que, las úlceras más frecuentes se originan sobre estas callosidades, y que una de cada cinco personas con diabetes ingresan en el hospital por problemas en los pies. Hasta las lesiones más banales pueden complicarse y convertirse en problemas muy graves.

De ahí la importancia de prevenir la aparición de cualquier lesión en los pies, por pequeña que ésta sea. Es Ud. el que debe protegerse los pies: revisándolos a diario, evitando aquellos hábitos que pueden resultar perjudiciales, acudiendo de forma periódica al podólogo (lamentablemente, la podología no está incluida entre los servicios ofertados por la Seguridad Social española), llevando siempre un calzado apropiado y consultando, a la mayor brevedad, con su equipo sanitario cualquier alteración que aparezca por pequeña o "sin importancia" que a Ud. le parezca. Siga cuidadosamente los consejos que sobre el cuidado de los pies aparecen descritos en el capítulo 8 de este manual.

¿Qué ocurre con las manos?

En líneas generales, la neuropatía diabética rara vez causa síntomas en las manos y cuando lo hace, la enfermedad está ya avanzada en los miembros inferiores. Pero, ¿cuáles son las alteraciones más frecuentes que aparecen en las manos?:

  • Atrofia muscular neuropática. Afecta a los músculos que hay entre los huesos de las manos y a las dos almohadillas que hay en la palma de la mano y que, respectivamente se denominan eminencia tenar (dedo pulgar) y eminencia hipotenar (dedo meñique); produciendo una atrofia de los mismos. Es característico que se afecten las dos manos de forma simétrica.
  • Alteraciones sensitivas de las manos. Hay una pérdida de la sensibilidad táctil y dolorosa. El cuadro se caracteriza por la aparición de quemaduras y traumatismos indoloros en las manos. Las personas afectas pueden presentar quemaduras importantes mientras fuman o cocinan sin notar dolor alguno.
  • Síndrome del túnel carpiano. Es la alteración más frecuente. Ver a continuación, en mononeuropatías.
  • Hiperhidrosis compensadora. Es una sudoración excesiva que aparece en la mitad superior del cuerpo como compensación por la falta de sudoración (anhidrosis) en las extremidades inferiores, consecuencia de la afección de los nervios de la piel. Las personas que padecen anhidrosis se quejan de sudoración intensa (están empapados en sudor) por la noche, en cara, cuello, tórax y extremidades superiores, contrastando con la mitad inferior del cuerpo que no suda.
  • Enfermedad de Dupuytren. Consiste en el engrosamiento y retracción de una "lámina" (aponeurosis) que recubre los tendones del 4º y 5º dedos de la mano (anular y meñique). La retracción de esta aponeurosis palmar causa frecuentemente una deformidad en flexión de tales dedos y la piel aparece replegada. El tratamiento es quirúrgico.
  • Movilidad articular limitada. Se caracteriza por la movilidad restringida de las articulaciones de las manos, piel gruesa y tirante. Aparecen las manos en actitud de oración, donde las palmas de las manos no pueden tocarse porque la movilidad de las articulaciones de los dedos está limitada y, éstos no se pueden extender.

MONONEUROPATIAS

Cuando la lesión nerviosa se produce en un solo nervio o en un tronco común se denomina mononeuropatía o neuropatía focal. A menudo, estas formas de neuropatía son desencadenadas por una oclusión vascular o por una presión local (atrapamiento). Puede afectar a cualquier nervio, y con mayor frecuencia a ciertos nervios craneales (III, VI, IV y VII), nervios intercostales, etc. Su recuperación suele ser total, a diferencia de lo que sucede con la polineuropatía.

Una de las más frecuentes es la lesión del nervio mediano a nivel de su paso por la muñeca (canal del carpo), que produce lo que se llama Síndrome del túnel carpiano. El nervio debe pasar, a nivel de la muñeca, por dentro de una especie de envoltura que en ocasiones presiona este nervio produciendo una sintomatología en la zona inervada por él: afecta a los dedos pulgar, índice, corazón y mitad del dedo anular. Se manifiesta por dolor, sensaciones "extrañas" (parestesias), disminución de la fuerza y atrofia muscular de la eminencia tenar (zona almohadillada de la palma de la mano en la base del dedo pulgar). El tratamiento suele ser quirúrgico, liberando el nervio del "envoltorio" que lo oprime.

NEUROPATÍA AUTONÓMICA

Las lesiones del sistema nervioso autónomo tienen una gran importancia clínica debido a la multiplicidad de órganos y estructuras funcionales que afecta. Afectan, sobre todo, al sistema gastrointestinal, al sistema genitourinario y al sistema cardiovascular.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Es, sin duda, la afección que más "molestias" va a producir, puesto que se puede afectar todo el sistema gastrointestinal, desde el esófago, estómago, vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso y ano. La afección de cada uno de los segmentos producirá una patología distinta.

Las personas con diabetes tienen una frecuencia tres o cuatro veces superior al de las personas sin diabetes.

La más frecuente de las lesiones neuropáticas que afectan a la función digestiva es la denominada gastroparesia diabética. Esta no es más que una disminución de la motilidad a nivel del estómago produciendo un enlentecimiento en el vaciado del mismo, por lo que el paso de los alimentos hacia el intestino para su absorción es errático produciendo: sensación de saciedad temprana cuando se come, dolor abdominal, falta de apetito y en ocasiones produce nauseas y vómitos. Estos se caracterizan por aparecer horas después de las comidas y en ocasiones pueden contener comida ingerida el día anterior.

Habitualmente se produce en forma de episodios que duran días o semanas y que se suelen resolver gradualmente. Durante estos episodios el control metabólico es difícil de conseguir y son frecuentes las hipoglucemias, debido al desajuste existente entre la absorción de los alimentos y la acción de la insulina.

Otra manifestación clínica muy frecuente es la diarrea, que aparece en más del 20% de las personas con diabetes. Se caracteriza por ser una diarrea acuosa, que cursa en forma de ataques intermitentes, que pueden durar horas o días. Aparece, sobre todo, durante la noche, sin dolor abdominal pero con ruidos intestinales previos y se acompaña, en ocasiones, de incontinencia fecal.

Estos episodios alternan con otros en donde el hábito intestinal es normal o existe un notable estreñimiento (lo presentan hasta el 60% de las personas diabéticas). Estos ciclos alternantes de diarrea y estreñimiento son característicos de la afección del intestino por la diabetes y se denomina enteropatía diabética.

Todas las alteraciones que se producen tienen, por supuesto, tratamiento que se iniciará siempre intentando mejorar el control glucémico, seguido de una serie de medidas dietéticas y un tratamiento farmacológico (si se requiere). No olvide consultar cualquier síntoma que Ud. note, por pequeño que éste sea, a su médico y siempre avise o recuerde que tiene diabetes (el tratamiento puede ser distinto o incluso no precisar ninguno).

SISTEMA GENITOURINARIO

Dentro de las alteraciones del sistema genitourinario, la más frecuente en la diabetes es, sin duda, la impotencia, que afecta a un 50% (ver capítulo 14: diabetes en el hombre).

Otra de las grandes alteraciones que pueden aparecer en la diabetes es la afección de la vejiga urinaria (vejiga neurógena). La instauración de la sintomatología es lenta e insidiosa. Lo primero que aparece es una pérdida de la sensación vesical, es decir, la vejiga no "avisa" que está llena y que hay que vaciarla, por tanto, hay un aumento del intervalo entre las micciones (se orina menos veces al día) y, por las mañanas, el volumen de la orina emitida es muy abundante.

Posteriormente, el músculo de la vejiga pierde fuerza y al orinar no se vacía de forma completa la vejiga. Esto produce dilataciones de ésta, se orina por rebosamiento (la orina se escapa), hay infecciones, que pueden ser graves y, todo ello puede llevar o acelerar el deterioro de la función de los riñones.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

La afección del sistema cardiovascular es la más peligrosa, ya que se ha encontrado un aumento de la mortalidad en las personas afectas.

En general, produce pocos síntomas. A nivel del corazón, se manifiesta por la aparición de taquicardias en reposo, es decir, el corazón late más deprisa de lo habitual (más de 90 latidos/minuto). Además, parece ser la responsable de que se tengan infartos al corazón indoloros. Esta situación provoca que la lesión en el músculo cardíaco sea más grave y extensa, puesto que la persona no "nota" que tiene un infarto ya que no le duele y, puede tardar más tiempo en pedir asistencia médica o acudir a urgencias de un hospital, con las consecuencias fatales que ello puede comportar.

La manifestación más frecuente que aparece es la bajada de la tensión arterial cuando se pasa de la posición de acostado o sentado a la posición de pie, es lo que se denomina hipotensión ortostática. Se manifiesta en forma de debilidad, mareos, vértigo e incluso pérdida de la conciencia cuando la persona se pone de pie. Estos síntomas suelen ser transitorios y duran segundos o minutos, aunque en contadas ocasiones pueden prolongarse.

Para el diagnóstico de la neuropatía autonómica cardiovascular existen una serie de pruebas, basadas en los cambios de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial ante distintas maniobras estimuladoras (son pruebas sencillas de realizar e indoloras). Su médico le aconsejará cuándo debe hacérselas. Normalmente en la diabetes tipo 1, se realizarán a los 5 años del diagnóstico y después anualmente y, en la diabetes tipo 2, se deberán realizar desde el inicio del diagnóstico de la diabetes.

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