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Angina de pecho

 

Dolor constrictivo (opresivo) en el pecho, típicamente durante esfuerzo o emoción (que taquicardiza), tendencia a irradiarse hacia el lado izquierdo (hombro y brazo) y al cuello y mandíbula. Menos frecuentemente al lado derecho. Es raro que irradie a la espalda. A veces sólo duele el brazo. El dolor sube con relativa rapidez, meseta y disminuye poco a poco y desaparece por el reposo o pastillas de nitroglicerina. Sólo en varios minutos (menos de 20 minutos). Si más de 20 minutos angor prolongado. Esto se puede vivir con ansiedad por la interpretación de gravedad de síntoma.
Formas clínicas:

  • Esfuerzo: que tiene diferentes grados o clases según la sociedad canadiense de cardiología (SCC) que son iguales a los de la ICC.
    • I
    • II: subir escaleras à dolor
    • III: andar
    • IV: incluso en reposo
  • Reposo:
    • Común, más frecuente.
    • Variante o de Prinzmetal descrito en 1959 aparece en reposo y hay elevación transitoria del segmento ST que luego vuelve a la normalidad. Generalmente de madrugada. Debido a espasmo coronario. Con coronarias normales o anormales.
  • Mixto: características de esfuerzo y de reposo.

También pueden dividirse en estables (no cambio de características en últimos meses) e inestable cuando reúne cualquiera de estas características:

  • Reciente aparición (mínimo 1 ó 2 meses), tal vez no angor de comienzo clase I.
  • Angor prolongado (mayor de 20 minutos)
  • Angor progresivo à cambio en últimas semanas o dos meses. Aumento de frecuencia, aumento de clase...
  • Angor de reposo à las dos y el mixto.
  • Angor que aparece hasta 1 mes después de una IAM

Diagnóstico
Fundamentalmente clínico. Persona de edad media, sobre todo varones.
ECG: normal en más de la mitad de pacientes con angor.
Prueba de esfuerzo: esfuerzo reglado que va aumentando de intensidad, positiva cuando aparece dolor o hay disminución isquémica del ST de 1 mm o más. Así se diagnostican más del 70%.
Captación de determinados neuroisótopos: Talio 201 o isonitritos. Estos no se captan por el tejido isquémico. Son marcadores negativos de isquemia se ve por el músculo sano.
Ecocardio de estrés: le hacemos hacer esfuerzo y luego una eco. Alteraciones segmentarias de la contractilidad. También se pueden aumentar las demandas con dobutamina à taquicardiza.
Coronariografía: diagnóstico anatómico de estenosis coronarias. Cuando se sospecha que hay que intervenir.
Se puede confundir con otros. Diagnóstico diferencial con:

  • IAM: más prolongado
  • Síndromes esofágicos: hernia de hiato: endoscopia
  • Síndromes pericárdicos: modificación con respiración y postura
  • Enfermedad de aorta: son similares al IAM (aneurisma o disección)

Diagnostico del tipo de angina y grado.
Pronóstico à Bueno en principio. Mueren menos de 5% al año en conjunto. La mitad hacen IAM en los siguientes 10 años. El inestable tiene peor pronóstico: 20% o se ha muerto o ha hecho IAM en un año. Cuatro veces más peligroso. El que peor pronóstico tiene es el progresivo y el postinfarto.
Tratamiento à

  • Descansar
  • Administración de un spray o comprimido sublingual de nitroglicerina (ejemplo: Cafinitrina). Cede en 2 minutos el dolor auque a veces hay que tomar más. Pueden producir dolor de cabeza e HTA. Es conveniente que cuando lo tomen estén sentados. Dilata las coronarias; y disminuye la precarga por vasodilatación venosa, disminuye P y radio intraventricular y tensión parietal à disminuye demandas.
  • Fondo:
    • Nitratos: igual que la nitroglicerina. El más usado son el DNI y MNI, en hígado se convierten en nitrito. Venulodilatador. Acción mantenida. 20% cefalea. Crean tolerancia. Hay que dejar unas horas sin fármacos. Generalmente de noche. Sólo un comprimido por la mañana (dura 12 horas). También se pueden poner parches percutáneos de nitroglicerina que los quitamos por la noche.
    • b-bloqueantes: disminuyen la frecuencia y la contractilidad à disminuyen demanda. Propranolol, atenolol y metoprolol, bisoprolol. Bloqueantes cardioselectivos b1.
    • Antagonistas del calcio: verapamil y dihidropiridinas (Adalat). Primera indicación en angor de Prinzmetal, tratamiento de fondo.

Si no responden se pueden asociar nitratos más b-bloqueantes o nitratos más antagonistas del calcio, pero no b-bloqueantes y antagonistas del calcio.
Angina inestable: ingreso, darle NG, y darle AAS (menor mortalidad en 50%). En hospital anticoagular, dar NG i.v. , b-bloqueantes..... angor estable. Si no es así en 48 horas coronariografía y terapéutica invasiva.
Ahora hay inhibidores de las glucoproteínas IIb – IIIa  que bloquean receptores de paquetas para fibrinógeno. En angor inestable si hay que hacer terapéutica invasiva. Vía i.v.
Tratamiento quirúrgico.

    • Revascularización quirúrgica: by-pass aorto coronario utilizando mamaria o safena interna. Puente de aorta a coronaria después de la estrechez. Mejora el angor mucho.
    • Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). Dilata la coronaria con un balón. Cuando hay pocas lesiones. Se mete un catéter con un balón que dilata coronaria. Buenos resultados en más de la mitad de pacientes.
    • Hoy se coloca un dispositivo llamado Stenting à con como muelles que se colocan en la zona de estrechez para que no se reproduzca. Se mete también por catéter. Se pone directamente el stent. Depende de las lesiones.






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