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Fiebre reumática

 

Es una conectivopatía (enfermedad del tejido conjuntivo). Ocurre por una reacción inmunológica contra el antígeno del estreptococo b-hemolítico del grupo A que afecta a la faringe, algunos que afectan al riñón. Afecta al tejido conjuntivo del miocardio, pericardio, endocardio (pancarditis) y también afecta a cerebro, articulaciones...
Incidencia: muy rara antes de los 5 años. Máxima entre dos 5 y los 15 años. Antes había un rebote a los 18 – 20 años (servicio militar). Muy rara en nuestro medio. Más en climas fríos y húmedos y cuando existe hacinamiento e insalubridad. Bastante frecuente en países en desarrollo.
Puede venir por las olas de inmigración, por niños que pueden venir con esta enfermedad.
En el corazón jamás se encuentra el estreptococo, se encuentra en la faringe (ejemplo: amigdalitis crípticas). Tienen que tener proteínas de membrana (cápsula) y ser resistentes a la fagocitosis y tener tiempo para despertar una respuesta inmunológica.
El huésped tiene que tener predisposición genética (3% de los niños con faringitis desarrollan fiebre reumática), hay también predisposición familiar. Existen unos marcadores linfocitarios.
Anatomía patológica: nódulos de Aschoff, célula multinucleadas rodeada de una corona de histiocitos y linfocitos. No hay gérmenes en él. Es una respuesta inmunitaria. Tiene una gran capacidad para fibrosarse. Se ve en las comisuras de las válvulas (endocardio). Primero hay inflamación valvular, luego se produce fibrosis à calcificación que produce una estenosis o una insuficiencia.
Clínica: se dice que lame las articulaciones y muerde al corazón. La lesión cardiaca es primordial y marca el pronóstico.

  • Carditis en el 70% de enfermos: valvulitis mitral y aórtica (3M: 2 A), hay soplos diastólico mitral, si hay insuficiencia cardiaca (3º y 4º ruidos) mal pronóstico, puede haber pericarditis sin derrame con enorme tendencia a la curación, en ECG: PR prolongado.
  • Artritis en 90% de enfermos: evidencia de signos inflamatorios (inflamadas, rojas, duelen, impotencia funcional), involucra grandes articulaciones (rodilla fundamentalmente, también codos y muñecas), es migratoria semana a semana (cada semana duele una articulación). No deja secuelas y curación espontánea en 6 u 8 semanas.
  • Corea de Sydenham o minor en el 20% de enfermos: proceso inflamatorio de los ganglios basales y núcleo caudado. Hipotonía generalizada con hipercinesia. Se caen con facilidad por incoordinación motora. No coexiste con la artritis. Sí con la carditis. El movimiento desaparece cuando se seda o se duerme la persona. Es un síndrome benigno. Puede durar hasta dos años.
  • Eritema marginado en el 5% de enfermos: rash eritematoso, macular que aparece en brotes, no pruriginoso, en tronco y extremidades, nunca en cara.
  • Nódulos subcutáneos (de Meynert) en 3% de enfermos: se asocian a la carditis severa. Redondos, fugaces y dolorosos. Sobre superficies óseas y de corta duración (1 ó 2 semanas).
  • Otros hallazgos:
    • Fiebre
    • Artralgias
    • Epistaxis
    • Dolor abdominal, peritonitis inespecífica benigna
    • Neumonía reumática por afectación del parénquima pulmonar, es mortal prácticamente y primero aparece en los hilios. Es rara.

Laboratorio:

  • Aumento de VSG: son significativos por encima de 75 mm en una hora (por encima de esta cifra es específica.
  • Aumento de proteína C reactiva: es significativo por encima de +++

Estas dos son reactantes de fase aguda. No se dan en la faringitis sino en la fiebre reumática, si disminuyen es un signo de curación.

  • Leucocitosis en fase aguda
  • Anemia moderada normocítica. Esta y la anterior se dan en casi todas las infecciones Subagudas.

Exploraciones:

  • ECG: PR prolongado (inespecífico). No se sabe el origen. No progresa, pero no regresa del todo. No es signo de cardiopatía, sobre todo en personas jóvenes.
  • Rx: cardiomegalia si hay enfermedad cardiaca de fondo.
  • Eco: si hay afectación valvular concomitante.
  • Estudio de la infección estreptocócica: si todavía hay estreptococo en la garganta es un dato a favor de la fiebre reumática. Si no hay no es un dato negativo. Para ello se hacen cultivos de garganta. El germen no es el responsable de la fiebre reumática sino la inmunidad. El germen es el origen pero no la causa. Se puede ver con antiestreptolisinas 0 (ASLO) y el título tiene que ser mayor a 1/500 para que sea valorable ya que todas las personas que hayan tenido faringitis tendrán este anticuerpo. El antihialuronidasa es indicativo de que el germen tiene cápsula (Ag M) y es resistente a la fagocitosis. Tiene que haber gérmenes, cultivo positivo. La antidioxirribonucleasa B es muy cara y muy específica además de poco sensible.

Diagnóstico (criterio de Jones):
Mayores:

  • Carditis
  • Poliartritis
  • Corea
  • Eritema marginado
  • Nódulos subcutáneos

Menores:

  • Artralgias
  • Fiebre
  • Proteína C reactiva y VSG (velocidad de sedimentación) aumentadas
  • PR prolongado

Uno mayor y dos menores o dos menores indican una alta probabilidad de fiebre reumática. Si no hay mayores la probabilidad es baja. Para asegurarse de que existe la enfermedad hay que tener la evidencia de infección estreptocócica à cultivo de garganta y/o ASLO.
Pronóstico: bueno, exceptuando si hay afectación cardiaca. Marca mal pronóstico la insuficiencia cardiaca.
Tratamiento:

  • Reposo en cama hasta que desaparezcan las artralgias...
  • Los antibióticos no curan la fiebre reumática. Eliminan el germen.
    • Inyección de penicilina G benzatina: si pesa menos de 70 kg 600.000 unidades, y si pesa más de 70 kg 1.200.000 unidades. Una sola vez.
    • Ampicilina: si pesa menos de 70 kg 2 g/día , si pesa más de 70 kg 4 g/día. Hay que darlo mínimo cuatro días, aunque lo aconsejable es 10 días.
  • Antiinflamatorios
    • Salicilatos: aspirina (1 – 3 g/día). Dar con protección gástrica. Si no hay afectación cardiaca.
    • Prednisona (corticoides): si hay afectación cardiaca asociado a lo anterior. 1,5 mg por kg de peso por día. Bajar 8 mg/kg/día hasta dejar una dosis de 5 – 10 mg/día durante un año. La dosis más alta se da durante la primera semana.
  • Tratamiento de la insuficiencia cardiaca si la hay
  • Tratamiento de la corea si la hay.

Prevención primaria:

  • Medidas socioeconómicas
  • Hacer tratamiento correcto de las faringitis estreptocócicas:
    • Penicilina G benzatina, i.m., una vez
      • 600.000 unidades si pesa menos de 27 kg
      • 1.200.000 unidades si pesa más de 27 kg
    • Ampicilina o penicilina V, oral, 10 días
      • niños: 250 mg/8horas
      • adultos o mayores de 10 años: 500 mg/8horas
    • Eritromicina, oral, 10 días : 40 mg/kg/día (máximo 1g/día).

Prevención secundaria (prevención de recidivas):

  • Penicilina G benzatina, i.m., 1 al mes hasta los 21 años si hay carditis y si no durante 5 años como mínimo.
  • Penicilina V o ampicilina, oral, 250 mg dos veces al día durante 5 años como mínimo.
  • Sulfadiazina (el estreptococo es muy sensible), oral, 0,5 – 1 g/día durante 5 años como mínimo.
  • Eritromicina, oral, 250 mg dos veces al día durante un mínimo de 5 años.

Valvulopatías reumáticas: mitral principalmente y tricúspide.






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