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Bloqueos

 

Cuando en cualquier zona del corazón hay un retardo en la velocidad de conducción o detección de los estímulos que tiene que ser por una causa patológica.
A nivel del nodo AV la velocidad de conducción disminuye y es fisiológico. El bloqueo puede ser sinoauricular, auricular, AV, en Hiss, rama derecha e izquierda.
Bloqueo sinoauricular
Alteraciones entre nódulo sinusal y la aurícula en unión sinoauricular. Forma parte de la enfermedad del seno.
ECG: trazado en el que de pronto no hay un complejo.
Bloqueos AV
Retardo o detención del peso de estímulos desde el músculo auricular hasta la ventricular por alteraciones de la conducción del sistema específico de conducción que las une à nodo AV, haz de Hiss....
Etiología:

  • Funcionales: raramente crean problemas, no frecuentes, fundamentalmente por aumento del tono vagal.
  • Orgánicos: lesión estructural
    • Congénitos: hay que estar seguro que no se asocie con otra cardiopatía congénita. Suelen localizarse a nivel del nodo AV à frecuencia a la que late el corazón no es demasiado baja 50 lpm. Suelen ser bien tolerados.
    • Adquiridos:
      • Fibrosis del sistema específico de conducción AV:
        • A nivel proximal (nodo AV o proximal Hiss): enfermedad de Lev.
        • A nivel distal (Hiss y ramas): enfermedad de Lenegre.
      • Cardiopatía isquémica
      • Miocardiopatía
      • Miocarditis
      • Enfermedades reumáticas
      • Tumores
      • Ablación como tratamiento.

Hay una a caballo entre la funcional y el orgánico por dosis altas de amiodarona o verapamil.

Clasificación:

  • Según grado:
    • 1º grado: todos los estímulos auriculares pasan con retraso constante.
    • 2º grado: unos estímulos llegan y otros detenidos en unión AV
    • 3º grado: ningún estímulo auricular llega a los ventrículos
  • Según localización:
    • Suprahisianos: por encima haz de Hiss
    • Hisianos
    • Infrahisianos: por debajo haz de Hiss, en ramas o en Hiss-Purkinge.

Clínica:

  • I: no síntomas
  • II: síntomas si pasan pocos estímulos, frecuencia ventricular baja para que se resienta el GC: insuficiencia cardiaca, insuficiencia cerebral vascular, síncopes...
  • III: inicialmente sólo hay ondas P y el paciente o muere o aparece n ritmo de escape. Punto más bajo que el bloqueo toma el mando:
    • Cuando se instaura síntomas dependen del tiempo que tarda en aparecer el ritmo de escape. Puede haber disminución brusca del GC à síndrome de Stokes-Adams.
    • Con ritmo de escape: síntomas dependen de frecuencia. Puede ser asintomático o síndrome de bajo GC.

Exploración:

  • I: puede oírse modificaciones del primer ruido
  • II: pulso cardiaco irregular
  • III: ausencia de latidos arterial hasta ritmo de escape y luego latidos rítmicos lentos

Diagnóstico: ECG:

  • I: todas las ondas P se siguen de QRS con PR aumentado (normal menor de 0,21 segundos à menos de 5 cuadros).
  • II: se ven ondas P seguidas de QRS y otras que no.
    • Mobitz – I o Wenckebach: se va prolongando el PR hasta que llega una onda P sin QRS. Se cuentan las P de cada periodo y los QRS (ejemplo: 4/3)
    • Mobitz – II o Mobitz: sin haber modificación previa de PR de pronto hay onda P no seguida de QRS.
  • III: ninguna onda P se sigue de QRS. Con ritmo de escape QRS con independencia de onda P. Los QRS dependen de un foco do ventrículo. Cuanto más cerca del nodo AV está el foco más estrecho es el QRS y mayor frecuencia va a tener. Cuanto más alejado está el foco del nodo AV más ancho QRS y menor frecuencia va a tener.

Existe un bloqueo especial à bloqueo AV paroxístico que se caracteriza porque es completo, tiene aparición repentina, suele ser transitorio y tienen un lapso de tiempo muy largo desde que se produce hasta que aparece el ritmo de escape à sintomatología muy aparatosa.
Para esto son útiles los Holter de 24 – 48 horas. También hay registradores de eventos que el paciente lleva en el bolsillo y cuando siente la sintomatología lo activa y lo pone sobre la piel y registra 1 – 2 minutos. También existe Holter implantable que se pone debajo de la piel y graba durante 1 – 3 años.
Tratamiento:

  • I: nada. Control periódico.
  • II:
    • Mobitz – I:
      • Asintomáticos: observación
      • Sintomáticos: marcapasos
    • Mobitz – II: marcapasos porque suelen evolucionar a III aunque asintomáticos.
  • III:
    • Congénitos:
      • Asintomáticos: observación (más frecuentes)
      • Sintomáticos: marcapasos
    • Adquiridos: sintomáticos (más frecuentes) marcapasos
    • Paroxísticos: marcapasos

Bloqueo de rama
En rama derecha se puede dar en personas que por lo demás son normales, no tienen por qué indicar patología cardiaca.
Etiología:

  • Sobrecarga ventrículo derecho
    • Embolia pulmonar (aguda)
    • Comunicación interauricular (crónica)
  • Iguales causas que el bloqueo AV.

Rama izquierda: rara en corazón normal
Etiología: igual bloqueo AV.
Clínica: asintomáticos.
Exploración: si son muy avanzados:

  • Rama izquierda: retraso componente aórtico segundo ruido desdoblado.
  • Rama derecha: retraso componente pulmonar segundo ruido desdoblado.

Diagnóstico: ECG: QRS duración mayor a lo normal (mayor o igual a 0,12 segundos). En V1:

  • Si bloqueo rama derecha
  • Si bloqueo rama izquierda

Tratamiento: observación periódica por si se le bloquea la otra rama à bloqueo AV.






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