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Estenosis aortica

 

Puede ser supraaórtica, valvular o subvalvular.
El gradiente entre el ventrículo izquierdo y la aorta es cero normalmente lo que permite la salida de la sangre. Si hay estenosis hay que aumentar la P del ventrículo izquierdo creando un gradiente a través de la aorta que marca la estenosis aórtica.
Etiología:

  • Reumática (40%): de 30 a 60 años.
  • Calcificada idiopática
  • Degenerativa: esta y la anterior son un 60%. Propia de personas mayores de 65 años
  • Congénita: menores de 30 años.

Son el 25% de las valvulopatías y el 80% de las puras se dan en hombres.
Permite casi siempre una larga supervivencia hasta la aparición de los síntomas.
Clínica:

  • Astenia, cansancio
  • Precordalgia
  • Disnea de esfuerzo por aumento de la P auricular à HTP
  • Angina de pecho: hipertrofia del corazón pero no aumenta el calibre de los vasos à demanda de oxígeno aumentada
  • Síncope:
    • Al principio de la enfermedad de esfuerzo, por la vasodilatación durante el ejercicio con gasto bajo.
    • El corazón hipertrófico propicio para la formación de arritmias à disminución del gasto de forma drástica.

Un 5% cuando el gradiente transaórtico es mayor de 70 mm de Hg sufre muerte súbita. Si hay hipertrofia del ventrículo izquierdo aumenta en un 2 – 3% la probabilidad de muerte súbita. En estenosis aórtica hay gran grado de hipertrofia ventricular izquierda.
Exploración:

  • Inspección: pacientes delgados y pálidos por el gasto.
  • Cuello: thrill carotídeo, signo de severidad.
  • Tórax: palpación del ápex desplazada hacia arriba y la izquierdaà hipertrofia ventricular izquierda (si fuera hacia abajo y la izquierda sería dilatación ventricular izquierda), y thrill en foco aórtico en pacientes graves. Soplo aórtico en la auscultación.
  • Pulsos periféricos parvus et tardus: son muy finitos y tardan en llegar respecto de la auscultación del latido.
  • TA: normal con tendencia a bajar. Sistólicas no superiores a 110 mm de Hg. No es un marcador de mal pronóstico.
  • Auscultación:
    • Primer ruido normal seguido de un clic de eyección que puede no oírse en casos de calcificación à peor pronóstico.
    • Soplo protomesosistólico eyeccional rudo (con membrana) en foco aórtico. Si se pone la mano encima del foco y el fonen encima de la mano se sigue oyendo. Duración paralela a la gravedad de la estenosis no a la intensidad.
    • Segundo ruido de comportamiento variable. Si se oye bien leve - moderada. Cuando se apaga: moderada- grave. Si no se oye o se oye solo el componente pulmonar grave.
    • Diástole limpia
    • Si hay tercer y cuarto ruidos grave à ventrículo izquierdo claudica. Si hay tercer ruido la muerte súbita se duplica.

Exploraciones complementarias:

  • ECG: signos de hipertrofia ventricular izquierda sobre todo en V5 y V6. Ondas T negativas y asimétricas en precordiales izquierdas, patrón de sobrecarga sistólica que es un signo severo de gravedad y es más propicio a arritmias y muerte súbita.
  • Eco-doppler: valva calcificada, fibrosa, inmóvil. Definitorio porque mide el gradiente según el doppler.
  • Rx calcificación aórtica, pero no hay cardiomegalia o muy discreta porque la hipertrofia es concéntrica y el corazón crece poco.
  • Hemodinámica: confirma el resultado. Necesaria para la intervención quirúrgica.

Pronóstico: supervivencia si:

  • Angina de pecho: más del 50% muertos a los 3 años por muerte súbita. Puede mejorar con cirugía.
  • Síncope: muerte a los 3 años. Si se opera desaparecen los síncopes.
  • Disnea de esfuerzo (va hacia insuficiencia cardiaca): muerte a los 2 años.
  • Insuficiencia cardiaca (3º y 4º ruido y disnea de reposo): muerte al año y medio. La cirugía no garantiza la mejora. La insuficiencia cardiaca no revierte.

Tratamiento:

    • Médico: pocos resultados. Los vasodilatadores producen síncopes con mayor facilidad por un fenómeno de robo. Los b-bloqueantes producen bradicardia y disminuyen el GC (es necesaria una ligera taquicardia). Tranquilizar al paciente, controlar su peso...
    • Quirúrgico: en todos los sintomáticos y en todos con gradiente mayor a 70 mm de Hg.
    • Valvuloplastia percutánea: muy pobres resultados. En pacientes muy ancianos o con enfermedades concomitantes graves. Mejora durante 8 – 10 semanas. Se mete un globo en el orificio aórtico y se hincha entre 15 y 30 atmósferas.






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