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Insuficiencia mitral

 

Déficit del cierre de la válvula mitral durante la sístole que produce regurgitación à dilatación auricular izquierda y del ventrículo izquierdo.
Etiología:

  • Reumática (estenosis mitral concomitante generalmente), 50%
  • Endocarditis infecciosa: rotura de cuerdas tendinosas
  • Prolapso valvular mitral (síndrome de Barlow): más frecuente en mujeres.
  • Infarto de agudo de miocardio sobre todo si afecta a la cara anterior: rotura de cuerdas o de músculos papilares.
  • Calcificación del anillo mitral
  • Dilatación del anillo mitral à insuficiencia cardiaca
  • Cardiopatías congénitas: asociada a otras anomalías

Clínica:

  • Astenia y fatigabilidad fácil por disminución del GC. La dilatación del ventrículo izquierdo provoca aumento de la contractilidad y mantiene el GC útil durante mucho tiempo à asintomático. Cuando comienzan estos síntomas es porque es moderada. El paciente va restringiendo su actividad física.
  • Disnea progresiva: ya el ventrículo izquierdo comienza a claudicar y aumenta su P que se transmite a la aurícula, HTP. Si hay ortopnea o disnea paroxística nocturna la cosa es más severa.
  • En el prolapso ce la válvula mitral:
    • Palpitaciones y alguna arritmia porque se acompaña frecuentemente de extrasistolia y bigeminismo
    • Precordalgia atípica: molestias en el pecho.

Exploración:

  • Chapetas mitrales
  • Tórax: palpación del latido de punta abajo-izquierda, amplio y poco sostenido. En la auscultación un soplo pansistólico.
  • Pulsos periféricos: amplio y celer por V sistólico ampliado.
  • Auscultación:
    • Insuficiencia mitral: primer ruido apagado; soplo pansistólico u holosistólico en chorro de vapor irradiado hacia la axila y mesocardio, aumenta en decúbito lateral izquierdo y mejor con la membrana; tercer ruido en casos moderados o graves.
    • Prolapso valvular mitral: clic mesosistólico por prolapso de la valva; soplo telesistólico (en algunos casos pansistólico); en formas graves tercer ruido.

Exploraciones complementarias:

  • ECG: crecimiento auricular izquierdo (onda P más ancha de lo normal y bífida). En V1 hay un componente negativo en onda P con anchura superior a 4 centésimas de segunda. Onda P positiva – negativa. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda R alta en V5 y V6; con ondas T altas, picudas y simétricas à patrón de sobrecarga diastólica. Los criterios de hipertrofia ventricular izquierda son indicativos de severidad, en principio hay dilatación pero no hipertrofia.
  • Rx: cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo mal signoà conforme se dilata el ventrículo izquierdo hay más insuficiencia mitral.
  • Ecocardio: permite valorar la morfología de la válvula, su contenido en Ca, el aparato subvalvular. Imagen en hamaca-

Pronóstico: permite larga supervivencia desde que se produjo la fiebre reumática. Una vez establecidos los síntomas, es rápidamente evolutiva. En 5 – 8 años después de los síntomas hay complicaciones.
Complicaciones:

  • Arritmias: sobre todo ACXFA. Siempre que aumenta de tamaño la aurícula izquierda.
  • Embolismos por la ACXFA à anticoagulantes.

Pronóstico del prolapso valvular mitral: bueno. Se pensaba que la disfunción valvular podía provocar embolismos plaquetarios (trombos blancos) y se les recomendaba tomar aspirinas. Esto no tiene razón de ser, se ha visto que no es cierto.
Si es arrítmico lo que hay que hacer es tranquilizar al paciente, pueden llegar a desaparecer. Suele coincidir con el síndrome de la espalda recta y escaso desarrollo de la musculatura por escaso ejercicio físico.
Tratamiento del síndrome de Barlow:

  • Cualquier clordiacepóxido si hay ansiedad.
  • Si hay extrasistolia frecuente y compromete la vida laboral o social (queja decisiva) se puede dar pequeñas dosis de b-bloqueantes que si se dan durante dos años eliminan del todo los extrasístoles.

Estos dos medicamentos se potencian por lo que no deben darse juntos.
Tratamiento insuficiencia mitral:

  • Médico:
    • Profilaxis de la endocarditis infecciosa en personas con insuficiencia mitral
    • El de la insuficiencia cardiaca si la hay.
  • Quirúrgico: hay que establecer criterios precoces para este tratamiento. Cuanto más se retrasa la cirugía peor resultado. Se hace si hay cardiomegalia y fracción de eyección menor del 50%, no depende de los síntomas. Al sintomático hay que operarlo aunque tenga fracción de eyección normal.
    • Reconstrucción valvular. Necesidad de ETE (eco transesofágico) preoperatorio. Con asistencia circulatoria y corazón parado. Sólo en pacientes con poca cardiomegalia y que no hayan estado en insuficiencia cardiaca. Mejoran mucho. Sólo puede hacerse en menos del 15% de pacientes.
    • Anillo valvular (Carpantier): es un anillo que estrecha las comisuras y las valvas se vuelven competentes. Pude hacerse un prolapso valvular mitral holosistólico. Es una operación paliativa, no cura la enfermedad de fondo pero mejora la hemodinámica del corazón.
    • Prótesis valvular (no es tolerada en insuficiencia cardiaca)
      • Biológica: se cambian cada 8 – 10 años. En mujeres que quieran descendencia porque no necesitan anticoagulación (teratógena). Tienen que estar en ritmo sinusal.
      • Mecánica: necesitan tratamiento anticoagulante de por vida. Si se olvida puede haber embolismos sistémicos o bloqueos de la válvula por un trombo gigante à muerte súbita. Difícilmente fallan. Son de carbono pirolítico y pesan de 25 a 30 g.

Si han hecho ya insuficiencia cardiaca sólo le queda el transplante cardiaco como única solución. También en insuficiencia mitral aguda a no ser que se pueda reconstruir en el acto.
Es de larga evolución desde que comienza y corta desde que se hace sintomática.






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