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REGIÓN PECTORAL

  • En la línea media se ve el hueso supraesternal.
  • El esternón termina en el apéndice xifoide.
  • Las clavículas pueden seguirse hacia su articulación con la apófisis acromial de la escápula.
  • La porción inferior de los pectorales mayores puede seguirse hacia la axila de la que forma la pared anterior.
  • El pezón del hombre está colocado sobre el cuarto espacio intercostal.
  • El borde costal es el límite inferior de las costillas.
  • Las segundas costillas se articulan con el esternón en la unión del manubrio con el cuerpo de este hueso.
  • El músculo cutáneo del cuello se extiende hasta una zona inferior a la clavícula.
  • Los nervios supraclaviculares, ramas del plexo cervical se extienden sobre el tórax.
  • Varias ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales y ramas perforantes de la arteria torácica interna atraviesan el músculo y la fascia inmediatamente lateral al esternón.
  • Cada nervio intercostal da una rama lateral que también se hace cutánea; aparecen como dos: una se dirige hacia delante y otra hacia atrás, se acompañan por ramas cutáneas laterales de las arterias intercostales.
  • La irrigación arterial de la región lateral es complementada por la arteria torácica lateral, rama de la axilar.
  • La vena cefálica marca la línea divisoria entre el músculo pectoral y el deltoides (surco deltopectoral).
  • La fascia profunda del pectoral menor se extiende desde la clavícula, donde rodea el músculo subclavio hasta el pectoral menor y continúa hacia la axila.
  • Fascia clavipectoral: porción entre la clavícula y el músculo pectoral menor. Medialmente se inserta en el primer cartílago y en la hoja aponeurótica del primer espacio intercostal, y lateralmente en la apófisis coracoides. Está atravesada por la vena cefálica durante su trayecto para vaciarse en la vena axilar, por el nervio pectoral lateral que inerva la porción clavicular del pectoral mayor y por la arteria toracoacromial, rama de la axilar.
  • El nervio pectoral medial atraviesa al pectoral menor al que inerva, antes de penetrar en las porciones costoesternal y abdominal del pectoral mayor.

MÚSCULOS

    • Pectoral mayor
    • Pectoral menor
    • Subclavio

PECTORAL MAYOR:
            Origen:
                        Porción clavicular: de la mitad medial de la clavícula.
            Porción costoesternal: de la cara anterior del esternón y cartílago costales de las seis primeras costillas.
            Porción abdominal: de la lámina aponeurótica del oblicuo externo del abdomen.
Inserción:
            Cresta que desciende del tubérculo mayor del húmero.
Acción principal:
            Flexional, aducir el brazo y rotarlo medialmente.
Inervación:
            Nervios pectorales medial y lateral que proceden de los troncos o cordones medial y lateral del plexo braquial.

PECTORAL MENOR:
            Origen:
                        Cara anterior de la segunda, tercera y cuartas costillas.
            Inserción:
                        Apófisis coracoides de la escápula.
            Acción:
                        Descender el hombro.
            Inervación:
                        Nervio pectoral medial.

SUBCLAVIO:
            Origen:
                        Primera costilla en el punto de unión con su cartílago.
            Inserción:
                        Canal de la cara inferior de la clavícula
            Acción:
                        Descender la clavícula.
            Inervación:
                        Nervio subclavio procedente del plexo braquial.

ARTERIAS

  • Ramas perforantes de la torácica interna.
  • Ramas cutáneas laterales de las intercostales.
  • Torácica lateral, rama de la axilar.
  • Toracoacromial, rama de la axilar.

Perforantes:

    • Ramas de la torácica interna.
    • Se dividen en rama medial y lateral.
    • Las últimas ramas de la tercera, cuarta y quinta perforantes aumentan de tamaño en la mujer e irrigan glándula mamaria.

Ramas cutáneas laterales:

  • Son ramas de las intercostales.
  • Emergen entre los fascículos del músculo serrato anterior.
  • También irrigan glándula mamaria.

Arteria torácica lateral:

  • Rama de la axilar
  • Se dirige hacia abajo y directamente adelante sobre el músculo serrato anterior.
  • También proporciona ramas a glándula mamaria.

Arteria toracoacromial:

  • Atraviesa la fascia clavipectoral y se divide en 4 ramas:
    • Pectoral: para los músculos pectorales mayor y menor.
    • Acromial: se dirige lateralmente en un plano superficial a la apófisis coracoides para alcanzar el acromion.
    • Clavicular: se incurva medialmente para irrigar el músculo subclavio y la articulación esternoclavicular.
    • Deltoidea: se origina de otra rama, acompaña a la vena cefálica e irriga los músculos pectoral mayor y deltoides.

VENAS
            La cefálica no tiene arteria acompañante, drena las porciones superficiales del brazo y cruza en el surco entre el deltoides y el perctoral mayor, cruza el músculo pectoral menor y se vacía en la vena axilar.

NERVIOS

  • Cutáneos anterior y lateral
  • Torácico mayor o largo
  • Pectoral lateral
  • Pectoral medial

Nervios cutáneos: Son ramas terminales de nervios intercostales y se dividen en ramas anterior y posterior

Torácico mayor o largo: Acompaña a la arteria torácica lateral, se origina a partir de ramas del plexo braquial y se dirige sobre la superficie del serrato anterior al que inerva.

Pectoral lateral: Se origina del tronco o cordón lateral de plexo braquial y avanza sobre la región pectoral, atraviesa la fascia clavipectoral y entra a la porción clavicular del músculo pectoral mayor.

Pectoral medial: Se origina del tronco medial del plexo braquial y entra a la región pectoral pero permanece profundo a la fascia clavipectoral y al músculo pectoral menor, lo atraviesa e inerva y llega a la cara profunda de las porciones esternocostal y abdominal del pectoral mayor. Puede existir mas de una rama de éste nervio.

ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
            Es doble atrodia y está formada por la unión entre el extremo esternal de la clavícula y el disco articular, y entre este mismo disco y la porción superior y lateral del manubrio y cartílago de la primera costilla.
            Medios de unión:

  • Cápsula articular.
  • Ligamento esternoclavicular anterior.
  • Ligamento esternoclavicular posterior.
  • Ligamento interclavicular.
  • Ligamento costoclavicular.
  • Disco articular.

Cápsula articular: porciones gruesas colocadas anterior y posteriormente y porciones delgadas hacia arriba y abajo.
Ligamento esternoclavicular anterior: se inserta en el manubrio esternal; posteriormente se encuentra el ligamento esternoclavicular posterior.
Ligamento interclavicular: une una clavícula a la otra inmediatamente por encima y adherido al manubrio.
Los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior impiden el edsplazamiento medial de la clavícula.
Su inervación procede del nervio supraclavicular medial.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
            Existe entre el extremo lateral de la clavícula y la apófisis acromial de la escápula.
            Medios de unión:

  • Cápsula articular.
  • Ligamento acromioclavicular.
  • Ligamento acromioclavicular inferior.
  • Disco articular.
  • Ligamentos coracoclaviculares (accesorios).
    • Conoide
    • Trapezoide

Los ligamentos coracoclaviculares mantienen la clavícula y acromión yuxtapuestos, ayudan a la suspensión de la escápula. Se insertan en la base de la apófisis coracoides y en la cara inferior de la clavícula. Su inervación la hace por ramas de los nervios pectoral, supraescapular y axilares.

AXILA Y REGIÓN POSTERIOR DEL HOMBRO

Paredes:

  • Anterior: formada por los MM pectorales mayor y menor, mas la fascia clavipectoral.
  • Posterior: MM subescapular, redondo mayor y dorsal ancho.
  • Medial: 4 o 5 costillas superiores, y los espacios intercostales respectivos recubiertos por el serrato anterior.
  • Lateral: M coracobraquial y húmero.

Canal  o conducto cérvico axilar: área a través de la cual el vértice alcanza el cuello.
El M pectoral mayor divide la arteria axilar en 3 porciones:

  • Se extiende de la cara superior de la primera costilla, donde la arteria continúa a la subclavia, al borde superior del pectoral menor.
  • Posteriormente al pectoral menor.
  • del borde inferior del pectoral menor al borde inferior del tendón del redondo mayor, aquí la arteria toma el nombre de braquial (humeral).

Ramas de la arteria axilar:

    • Primera parte: torácica superior.
    • Segunda parte: toracoacromial y  torácica lateral.
    • Tercera parte: subescapular y circunflejas humerales anterior y posterior.

Toracoacromial: se divide en ramas deltoidea, acromial, clavicular y pectoral.
Arteria torácica lateral: cruza sobre la pared torácica en la cara superficial del serrato anterior.
Subescapular: cruza sobre el M subescapular y se divide en arteria circunfleja subescapular, que circunda el M subescapular.
Arteria toracodorsal: continúa sobre el M dorsal ancho.
Vena axilar: tiene tributarias que corresponden a las AA antes mencionadas.
Vena cefálica: procede del brazo, corre entre el pectoral mayor y el deltoides y se une a la vena axilar después de atravesar la fascia clavipectoral.
Nervio mediano: se encuentra a ambos lados de la AA axilar y se unen para formar el N, ubicado en la cara anterior de la A.
Nervio cutáneo antebraquial medial: entre la A y V axilares.
Nervio cutáneo braquial medial: pasa sobre la superficie medial de la vena axilar.
Nervios músculocutáneo y ulnar: no se notan a menos que la arteria se desplace hacia un lado.
Nervio torácico mayor: inerva al M serrato anterior, sobre la superficie.
Nervio toracodorsal: destinado al M dorsal ancho.
NN subescapular superior e inferior: sobre la superficie del M subescapular.
Fosa supraespinosa: contiene al M supraespinoso.
Fosa infraespinosa: contiene en su mayor parte al infraespinoso.
M redondo mayor: a menudo fusionado con el infraespinoso.
La porción larga del triceps braquial separa el redondo mayor del menor y forma 2 espacios:

  • El cuadrilátero: colocado entre el redondo menor por arriba, el húmero lateralmente, el redondo mayor hacia abajo, y la porción larga del tríceps medialmente. El N axilar y la A circunfleja humeral posterior pasan a través de este espacio.
  • Espacio triangular: limitado hacia arriba por el redondo menor, lateralmente por la porción lateral del tríceps y hacia abajo por el redondo mayor.

El N y A supraescapulares pueden seguirse en la fosa supraespinosa, la A se anastomosa con la rama circunfleja escapular de la subescapular en la fosa infraespinosa, es una vía colateral en caso de oclusión de la A axilar. El N inerva a los MM supraespinoso e infraespinoso.

MÚSCULOS

  • Pectoral mayor
  • Pectoral menor
  • Deltoides
  • Serrato anterior
  • Subescapular
  • Supraespinoso
  • Infraespinoso
  • Redondo menor
  • Redondo mayor
  • Dorsal ancho

 

MÚSCULO

ORIGEN

INSERCIÓN

INERVACIÓN

FUNCIÓN

DELTOIDES

Tercio lateral de la clavícula.
Acromion.
Espina de la escápula.

Tuberosidad deltoidea del húmero (unión del tercio superior con el tercio medio de la cara lateral del H)

Nervio axilar.

Abducción del brazo hasta el plano horizontal

SERRATO ANTERIOR

Porción  anterior de la pared lateral del tórax por medio de 8 digitaciones de las primeras costillas

Cara anterior del ángulo superior, borde medial y ángulo inferior de la escápula.

Nervio torácico  largo o mayor.

Alejar la escápula de la línea media, y la rota desplazando lateralmente el ángulo inferior.

SUBESCAPULAR

Fosa subescapu-
lar (en la cara anterior de la escápula

Tubérculo menor del húmero

NN subescapulares superior e inferior originados del tronco superior del plexo braquial

Aducir el brazo y rotarlo medialmente.

 

SUPRAESPINOSO

 

Fosa supraespinosa

 

Faceta superior del tubérculo mayor del húmero

 

N supraescapular

 

Abducir el húmero.
Sujetar la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea de la escápula.

INFRAESPINOSO

Fosa infraespinosa

Sobre la faceta media del tubérculo mayor del húmero

N supraescapular del plexo braquial.

Rotar el brazo lateralmente

REDONDO MENOR

A lo largo del borde lateral de la escápula

Sobre la faceta inferior del tubérculo mayor del húmero

N axilar

Rotar el brazo lateralmente.

REDONDO MAYOR

Parte lateral y borde de la superficie dorsal  de la escápula hasta cerca del ángulo inferior.

Labio medial del surco intertubercular del húmero

Subescapular inferior

Extender y aducir el brazo y rotarlo medialmente.

Cubierta musculotendinosa o rotatoria: Los tendones del subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, refuerzan la cápsula de la articulación del hombro, y mantienen la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea, evitan su desplazamiento hacia delante, arriba y dorsalmente.
Bolsas sinoviales:
            Existe una entre el M infraespinoso y la cápsula articular; la bolsa subacromial, está abajo del M deltoides y el acromión; otra más se encuentra por encima de éste y aún otras están asociadas con los tendones de los MM coracobraquial, redondo mayor, porción larga del tríceps y dorsal ancho.

NERVIOS
            Plexo braquial:
            Formado por los ramos ventrales de C5, C6, C7, C8 y primeros nervios torácicos.
Se divide en 2 porciones: supraclavicular e infraclavivular. Rodea completamente la arteria axilar.
Las ramas ventrales de C5 y C6 se unen para formar el tronco primario superior; la rama ventral de C7 continúa independientemente y forma el tronco primario medio, y las ramas ventrales del C8 y T1 se unen para formar el tronco primario inferior. Cada uno de estos troncos se divide a su vez en ramas anterior y posterior, las 3 posteriores se unen para formar el tronco secundario posterior o cordón posterior; las ramas anteriores de los troncos primarios medio y superior se unen para formar el tronco secundario lateral o cordón lateral, y la rama anterior del tronco inferior forma el cordón medial. Estos troncos secundarios o cordones dan a su vez ramas terminales; las del lateral son raíz lateral o externa del nervio mediano y el nervio musculocutáneo, las del cordón o tronco secundario medial, forman la raíz medial del nervio mediano y el cubital; finalmente las del cordón o tronco posterior son los nervios radial y axilar. En resumen: ramas anteriores de nervios cervicales, troncos primarios, divisiones de éstos, cordones o troncos secundarios y ramas terminales.

NERVIOS QUE NACEN DE RAMOS CERVICALES Y TRONCOS PRIMARIOS:

  • Raíz del frénico que parte de C5
  • Nervio del subclavio
  • Nervio escapular dorsal
  • Nervio torácico largo o mayor
  • Nervio supraescapular
  • Nervios para músculos prevertebrales

RAÍZ DEL FRÉNICO: su porción principal se origina en el cuarto segmento cervical de la médula e inerva al diafragma.
NERVIO DEL SUBCLAVIO: surge de los ramos ventrales de C5-6 o del tronco superior, se dirige hacia delante del plexo y de los vasos subclavios para abordar su músculo.
ESCAPULAR DORSAL: procede de la rama ventral de C5, inerva al elevador de la escápula y a los romboides.
TORÁCICO LARGO: surge de los ramos ventrales de C5 C6 y C7, inerva al serrato anterior.
SUPRAESCAPULAR: procede del tronco primario superior, formado por C5 y C6, inerva al M supraespinoso, supraescapular yda una rama sensorial a la articulación del hombro.

RAMAS DEL TRONCO SECUNDARIO LATERAL:

  • pectoral lateral
  • musculocutáneo
  • raíz lateral del nervio mediano

PECTORAL LATERAL: contribuye en la formación del nervio pectoral medial antes de atravesar la fascia. El cordón lateral se forma de C5 C6 y C7.
MUSCULOCUTÁNEO: formado por fibras procedentes de C5 C6 y C7, inerva a los MM coracobraquial, bíceps braquial y parte del braquial (braquial anterior), continúa hacia el antebrazo, donde se convierte en cutáneo.
RAÍZ LATERAL DEL MEDIANO: se une con la otra raíz del mediano que procede del cordón o tronco secondario lateral para formar éste nervio.

RAMAS DEL CORDÓN MEDIAL (TRONCO SECUNDARIO MEDIAL):

  • pectoral medial
  • braquial cutáneo medial
  • antebraquial cutáneo medial
  • ulnar
  • raíz medial del mediano

PECTORAL MEDIAL: inerva a los pectorales mayor y menor. El cordón medial deriva de los segmentos medulares C8 y T1.
NERVIO BRAQUIAL CUTÁNEO MEDIAL: deriva del primer segmento torácico, inerva la piel de la cara medial del brazo.
ANTEBRAQUIAL CUTÁNEO MEDIAL: deriva de los segmentos medulares C8 y T1, se convierte en cutáneo y se distribuye por el antebrazo.
NERVIO ULNAR: contiene fibras de los segmentos medulares C8 y T1
RAÍZ MEDIAL DEL NERVIO MEDIANO: se une a la lateral y forman éste nervio.

RAMAS DEL CORDÓN POSTERIOR:

  • subescapular superior
  • toracodorsal
  • subescapular inferior
  • axilar
  • radial

SUBESCAPULAR SUPERIOR: procede de C5 y C6, inerva al M subescapular.
NERVIO TORACODORSAL: se origina de C6, C7 y C8, inerva al dorsal ancho.
SUBESCAPULAR INFERIOR: se origina de C5 y C6 inerva al redondo mayor.
NERVIO AXILAR: la rama posterior inerva al M redondo menor y al deltoides, se incurva alrededor del borde posterior del deltoides para convertirse en nervio cutáneo lateral superior del brazo.
NERVIO RADIAL: contiene fibras de C5, C6, C7 y C8 y algunas veces del primer torácico.

NERVIOS INTERCOSTOBRAQUIALES: dan inervación sensorial a la superficie medial del brazo, se unen al nervio braquial cutáneo medial.

ARTERIAS

AXILAR: es continuación de la subclavia, se inicia en el borde lateral de la primera costilla y continúa a través de la axila hasta el borde inferior del tendón del redondo mayor, aquí se convierte en A braquial (humeral). Se divide en 3 partes:

  • Entre la terminación de la subclavia, a la que continúa, y el borde superior del pectoral menor.
  • Por detrás de pectoral menor.
  • Entre el borde inferior de éste M y el principio de la A braquial.

Ramas:
Primera porción:

  • torácico superior

Segunda parte:

  • toracoacromial
  • torácico lateral

Tercera parte:

  • subescapular
  • circunfleja humeral anterior
  • circunfleja humeral posterior

TORÁCICA SUPERIOR: se ramifica sobre el primer M intercostal.
A TORACOACROMIAL: se divide en 4 ramas:

  • Pectoral: desciende entre el pectoral mayor y el menor, se distribuye entre éstos MM y la glándula mamaria.
  • Acromial: se dirige lateralmente por debajo del M deltoides y finalmente alcanza el acromion, irriga al deltoides antes de dividirse en numerosas ramas sobre el acromion.
  • Clavicular: irriga ala articulación esternoclavicular y al M subclavio.
  • Deltoidea: tiene origen común con la acromial, cruza el pectoral menor y acompaña a la vena cefálica en el surco que existe entre el pectoral mayor y el deltoides, irriga ambos MM.

TORÁCICA LATERAL: llega a la pared del tórax. Irriga a los músculos serrato anterior, pectoral y la glándula mamaria.
SUBESCAPULAR: nace  de la arteria axilar, se divide en arterias circunfleja escapular y toracodorsal; ésta última se continúa sobre el dorsal largo, la circunfleja escapular bordea el margen lateral de la escápula para entrar a la fosa infraespinosa en la cara profunda del M infraespinoso, aquí sus ramas se anastomosan con la A supraescapular y la rama profunda de la cervical transversa.
ARTERIA CIRCUNFLEJA HUMERAL ANTERIOR: envía ramas hacia arriba y abajo a través del surco o canal intertubecular, se origina junto con la circunfleja humeral posterior y forma así el tronco de las circunflejas, es la fuente principal de irrigación de la porción superior del húmero.
ARTERIA CIRCUNFLEJA HUMERAL POSTERIOR:  puede originarse en la arteria subescapular o puede faltar, envía ramas a los MM adyacentes y se anastomosa con la rama profunda de la arteria braquial.

SUPRAESCAPULAR: surge del tronco tirocervical y se dirige lateral y dorsalmente a través de la base del cuello, ad ramas al M supraespinoso, penetra a la fosa infraespinosa, irriga al M del mismo nombre y se anastomosa, con la rama circunfleja escapular de la A subescapular y con la rama profunda de la A cervical transversa.

GANGLIOS LINFÁTICOS:

  • GRUPO LATERAL: se relaciona con  la vena axilar y reciben la linfa de todo el miembro superior.
  • GRUPO PECTORAL: se relacionan con la pared torácica lateral, recibe la linfa de las paredes torácicas anterior, lateral y de la glándula mamaria.
  • GRUPO SUBESCAPULAR: en relación con la A subescapular, recibe linfáticos de la porción dorsal del cuello y pared torácica posterior.
  • GRUPO CENTRAL: todos los ganglios de los demás grupos se vacían en éstos.
  • GRUPO APICAL: reciben linfáticos de la glándula mamaria y tienen conexiones con todos los demás ganglios axilares; sus vasos eferentes se unen para formar el tronco subclavio que se vacía directamente en al unión de las venas yugular interna y subclavia o bien en el tronco linfático yugular.

NERVIOS
             La región anterior del hombro y el vértice del mismo reciben su inervación cutánea de las ramas supraclaviculares del plexo cervical; la cara posterior del hombro recibe fibras de los NN supraclaviculares, a los que se añaden otras procedentes de los ramos dorsales de los NN torácicos superiores.
            La cara medial del brazo (desde la axila hacia abajo) recibe inervación de los intercostobraquiales; la superficie anterior, del nervio braquial cutáneo medial, que interviene en la cara medial del brazo.
            El área inferior al vértice del hombro recibe inervación del N braquial cutáneo superolateral, rama de la axilar. Las porciones restantes de la cara posterior del brazo la reciben del braquial cutáneo inferolateral y del braquial cutáneo posterior, ramas de la radial.
            El N antebraquial cutáneo medial deriva del tronco secundario medial del plexo braquial, se divide en ramas posterior y anterior.
            La cara lateral del antebrazo está inervada por la porción cutánea del musculocutáneo, también se divide en ramas posterior y anterior.
            La superficie dorsal del antebrazo también recibe inervación del antebraquial cutáneo posterior, rama del radial.
            El nervio mediano da la cara anterior del pulgar (con ayuda del nervio radial), palma de la mano (rama cutánea palmar), a la región anterior de la cara cubital del cuarto dedo y a todo el quinto (ramas digitales), éstas inervan el dorso de las falanges media y terminal o tercera de éstos mismos dedos.
            La cara dorsal de la porción radial de la mano, el pulgar y los extremos proximales de los dedos segundo y tercero, la cara radial del cuarto dedo, están inervados por ramas cutáneas del radial.

VENAS
            Los arcos venosos lateral y ventral se inician por medio de las venas metacarpales y forman 2 vasos principales: la cefálica en la región lateral del antebrazo y la basílica en la medial, pueden existir una o mas venas antebraquiales medianas en la cara anterior del antebrazo.
            La vena cefálica se vacía en la vena axilar, la basílica se une a la vena humeral o braquial para formar la axilar.
            La vena cubital mediana conecta las VV cefálica y la basílica en la fosa cubital.

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