HISTORIA CLÍNICA

Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.
- Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad. El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.
- Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la institución.
- Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.
- Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.
- Registros:
-- Historia de enfermería: recogida de datos. Se consigue a través de la anamnesis y la exploración física.
-- Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.
-- Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.

Pautas para comentarios de enfermería:
Registro de:

Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con familiares o amigos.
Cambio en las funciones físicas: pérdida de equilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.
Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene deficiente.
Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.
Visitas de otros profesionales.