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La respiración se define como el intercambio de gases entre la atmósfera y el cuerpo.

Clasificación

O RESPIRACIÓN EXTERNA: Se define como el intercambio de gases entre el aire y la sangre de los pulmones. Es la función primaria del sistema respiratorio. La respiración externa normal se denomina EUPNEA, y tiene dos fases:

  • Inspiración: entrada de aire hacia los pulmones.
  • Espiración: salida de aire de los pulmones.

Esto va a ocurrir sin esfuerzo, y sin darnos cuenta, pero podemos controlarlo aguantando o aumentando el ritmo de las respiraciones. El diafragma y los músculos intercostales se contraen y expulsan el aire fuera de los pulmones. Cuando se relajan hacen que los pulmones insuflen (les entre aire). Cuando la respiración es diafragmática, las respiraciones son más profundas y relajadas, se produce abultamiento del abdomen y del tórax. Cuando la respiración es costal se mueven primero las costillas superiores y luego el abdomen (las costillas superiores tienen mayor flexibilidad q las inferiores). Ausencia de respiración se denomina APNEA. Dificultad en la entrada de aire DISNEA.

O RESPIRACIÓN INTERNA: Transporte e intercambio de gases entre la sangre y las células del cuerpo.
Cuando las moléculas de O2 pasan al torrente circulatorio se unen do forma inestable a la Hemoglobina de los hematíes formando oxi-hb. De esta forma se transporta a todo el cuerpo, se separa el O2 y entra en el metabolismo. El producto de desecho es el dioxido de carbono, que es llevado a la sangre a través de los capilares de los alvéolos, donde van a ser expulsados junto con vapor de agua en la espiración.
COMPONENTES NECESARIOS PARA LA RESPIRACIÓN. ¿Qué componentes son necesarios para que se produzcan los mecanismos q hemos explicado? Se necesitan una serie de componentes, sin los cuales no se producirá el intercambio adecuado y las células de nuestro organismo morirán. Por tanto en caso de faltar algún componente será imprescindible administrar una asistencia artificial, para q el funcionamiento sea lo más correcto posible.

  • Oxigenación adecuada
  • Vías aéreas abiertas
  • Estimulación nerviosa
  • Acción muscular
  • Estructura rígida q la compone el esqueleto
  • Sistema circulatorio con un correcto funcionamiento

HIPOXIA: Falta de O2 por una deficiencia de cualquiera de los componentes que hemos visto. Se puede definir como suministro inadecuado de O2 para cubrir las necesidades propias de cada persona. Estas necesidades van a variar dependiendo de la edad, tamaño, actividad y estado de salud. El profesional de enfermería debe saber distinguir los signos y síntomas que originan una hipoxia, para que de esta forma se puedan poner en funcionamiento medidas correctoras.
SÍNTOMAS:

  • Respiración dificultosa (disnea)
  • Agitación y desorientación
  • Ensanchamiento de fosas nasales (aleteo nasal, que en el recien nacido es normal y no indica patología porque está relacionado con la adaptación a la presión atmosférica, debe pasar en unas horas)
  • Poner en funcionamiento los músculos accesorios, apertura de boca y nariz,...
  • Posición erguida (cuello muy extendido para abrir lo más posible las vías respiratorias y facilitar la entrada de aire) o en cuclillas (acto reflejo q hacen algunos niños para disminuir la superficie corporal aumentando el O2 que entra en pulmones) en un esfuerzo para mejorar la aireación.
  • Retracción esternal por la musculatura costal
  • Tiraje esternal, intercostal, supraesternal, subcostal y supraclavicular.
  • Dedos de las manos y los pies con el tiempo se deforman y adquieren forma de palillos de tambor por el crecimiento excesivo de los lechos capilares como respuesta a esa hipoxia prolongada.
  • Respiración a bocanada y jadeo

Aumento del ritmo de la respiración se denomina TAQUIPNEA. Disminución del ritmo se denomina BRADIPNEA. El número de respiraciones por minuto normales en un recien nacido es de 60 resp/min como mucho y 40 resp/min como mínimo.

MEDIO AMBIENTE RICO EN O2
La administración de O2 para tratar la hipoxia se puede realizar de diferentes maneras. Es nuestro deber conocer a la perfección cada uno de los procedimientos, así como los peligros potenciales del O2, conocer las medidas de seguridad y transmitirlas a los niños enfermos. La oxigenoterapia no va a estar exenta de peligro, pues hay riesgo de explosiones, equipos defectuosos, concentraciones excesivas y uso excesivo de O2.

  • Fuego y explosiones: El O2 no produce fuego, pero sí produce combustión. Si una chispa cae sobre una sábana con presión atmosférica normal, puede no arder, pero si hay fuente de O2 cercana se facilita la combustión de esa sábana. Por lo tanto en las normas de utilización del O2 hay que destacar que no halla ningún elemento combustible ni aparato eléctrico en las cercanías de la toma de O2.
  • Equipo: Todo equipo de O2 debe estar en perfecto estado y supervisado en todo momento. Se deben proteger la toma de pared, los tubos que no estén pinzados y no tengan dobleces que puedan dificultar la salida de O2 cuando sea necesario.
  • Concentración y uso excesivo: La cantidad de O2 que se administra a un enfermo se puede determinar analizando la concentración de O2 en un espacio cerrado o leyendo el manómetro. Siempre se debe utilizar la concentración mínima para aliviar la hipoxia, porque en los lactantes y recien nacido existe una especial vulnerabilidad a los niveles de O2, se puede producir fibroplasia retrolenticular e incluso ceguera.
  • Valoración clínica: Todos los pacientes con O2 deben tener anotados en las gráficas y registros de enfermería cualquier anomalía, y se debe comunicar inmediatamente al médico.

MÉTODOS DE OXIGENOTERAPIA

  • Colocar al enfermo en una cámara rica en O2 (incubadora, tienda de O2)
  • Permitir que el O2 fluya por vías respiratorias mediante tubos o mascarillas. Al igual que cualquier procedimiento médico, la administración de O2 necesita prescripción médica anotada, que debe incluir dosis, método y duración de la administración.

Cuando se desea controlar la humedad, el contenido de O2 y temperatura ambiental, se puede colocar al enfermo en cámaras adecuadas a su tamaño y necesidades (habitaciones ambientales, incubadoras, tiendas, cámaras,...)
Incubadoras: Son pequeños habitáculos que proporcionan calor, O2 y humedad, con fácil observación del paciente, se puede regular la temperatura entre 26 y 29°C, aunque se puede poner a más en caso de hipotermia más severa. El aporte de O2 tiene un control semejante al manómetro de pared y suele llevar incorporado un analizador de O2 para un mayor control. Siempre se aconseja q no sobrepase el 40% que es la concentración atmosférica, pero permite hasta el 100%. La humedad la van a proporcionar unos depósitos de agua que se van a controlar por mando programable.
Tiendas: Se prescriben para niños más grandes que no caben en incubadoras, pero casi no se utilizan porque los niños de esa edad no suelen aguantar. Se utilizan sobretodo para niños que necesitan un alto aporte de humedad. Se regula al temperatura, el O2 y la humedad mediante manómetros de pared, incluso se pueden hacer nebulizaciones con medicamentos. Son cubiertas de plástico cerradas herméticamente con cremalleras, por eso los niños suelen tener miedo al no poder tener contacto físico con su madre.
Cámara de HOOD: Cámara de metacrilato del tamaño de la cabeza del niño. Proporciona presión positiva de O2, pero retiene CO2, por lo q no la puede tener mucho tiempo por el riesgo de intoxicación de CO2.
Mascarillas, cánulas y catéteres: Son muy difíciles de poner en niños, sobretodo los catéteres porque son más incómodos.

PERMEABILIZAR LAS VÍAS AÉREAS

  • Postura: Si es correcta evita muchos problemas. Nunca se debe dejar a los niños pequeños tumbados boca arriba porque tienen mucho riesgo de aspirar vómitos y regurgitaciones, o que el niño tenga una parálisis y tenga la tendencia a echar la lengua hacia atrás. La postura más correcta en lactantes es decúbito lateral y decúbito prono.
  • Provocar la tos: Maniobras:
  • Compresión abdominal
  • Compresión del bajo tórax (estas dos se utilizan en niños más mayores)
  • Golpes en la espalda (se realizan a cualquier edad)
  • Aspiración de mucosidad: Con aspirador de pared en el hospital, pero en casa se puede utilizar una pequeña sondita y aspirar con una jeringuilla o incluso con una pajita succionando con la boca, teniendo cuidado de no aspirar demasiado.
  • Humidificación y fluidificación: La respiración se hace más fácil cuando aumenta el contenido de agua. Para fluidificar las secreciones es muy bueno el suero fisiológico q es un gran descongestivo nasal, y los broncodilatadores como el Ventolín.
ANOXIA NEONATAL

La anoxia neonatal lo q va a provocar es una encefalopatía Þ Encefalopatía hipóxico-isquémica.
En todos se va a producir una secuencia de hechos:
  Marcadores de estrés fetal mayor de 2.
  Medidas de reanimación profunda al nacer.
  Evidencia de afectación multiorgánica en periodo neonatal inmediato.
  Consecuencias de todos ellos: secuelas neurológicas neonatales.

Medidas urgentes terapéuticas

  • Respiración: Lo fundamental es evitar la progresión del daño cerebral, por lo tanto en las primeras horas de vida será precisa la utilización de ventilación y oxigenación. Se debe administrar la FiO2 necesaria para mantener una oxigenación óptima con una presión de O2 de 69-90 mmHg. Si presenta apneas o insuficiencia respiratoria, lógicamente, se debe intubar inmediatamente y ventilación mecánica.

La insuficiencia respiratoria puede deberse a un daño cerebral, aspiración de meconio, hemorragia pulmonar, o bien hipertensión pulmonar (Causa fundamental del Síndrome Hipóxico-Isquémico)

  • Alteración cardiaca: A veces la alteración cardiaca puede ser la q origina ese síndrome. Esta alteración va desde la afectación del ritmo cardíaco a una alteración de la presión arterial, que puede ser manifestaciones de una insuficiencia miocárdica transitoria. Puede haber también una alteración del sistema neurosensorial. Para ello tendríamos que hacer una terapia de neuroprotección, y debe ser inmediata, previniendo y tratando el edema cerebral mediante restricción de líquidos, mantener la cabeza elevada más de 30°, hacer hiperventilación controlada, y lógicamente administración de diuréticos. Con ello conseguiremos por un lado evitar el edema cerebral y por otro las alteraciones neurológicas importantes controlando las convulsiones.
  • Alimentación: Normalmente se recomienda iniciar la alimentación en 24-48 horas (sabemos que un recien nacido normal debe empezar su alimentación a las pocas horas de nacer), porque existe un riesgo de enterocolitis necrotizante (inflamación del colon por isquemia). Inicialmente el recien nacido debe estar a dieta absoluta, se le coloca SNG abierta. La anoxia va a predisponer a una disminución de la motilidad intestinal, con lo que es también fácil la aparición de úlceras, hemorragias, etc.
  • Balance hidroeléctrico y metabolismo: Lo más correcto posible. Es frecuente la aparición de acidosis metabólica a consecuencia del Síndrome Hipóxico-Isquémico. En los primeros momentos es posible que aparezca hiperglucemia, aunque también puede haber hipoglucemia a las pocas horas de vida (la isquemia hace que el páncreas no funcione bien). El aumento de la secreción de calcitonina va a producir hipocalcemia e hiponatremia. Esta bajada de Na sería la primera manifestación de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Y siempre se va a producir esa afectación en el niño cuando hay un daño cerebral por isquemia.
  • Evaluación del sistema renal: El riñón en el recien nacido es hipofuncionante, pero sin embargo en la orina del niño isquémico debemos valorar volumen, densidad y osmolaridad. Se puede producir desde insuficiencia renal hasta fallo renal irreversible por isquemia. También hay que corregir los defectos de coagulación administrando vitamina K. Normalmente se pone una dosis a todos los recien nacidos, pero en este caso se seguirá administrando. Es debido a que en asfixias graves puede producirse un daño en el endotelio vascular que puede originar otra complicación: coagulopatía intravascular diseminante (parecido a la asepsis fulminante).

Cuidados Básicos a tener con el RN

    • No bañarlo para evitar hipotermia
    • Ubicación en incubadora a 28-34°C
    • Valoración del estado general (test de Apgar)
    • Monitorización (FC, FR, TA, SaO2)
    • Respiración asistida si es preciso
    • Aspiración de secreciones, meconio, etc.,  mediante sonda nº 8 o 10 de aspiración.
    • Determinar glucemia y gasometría arterial
    • Canalización para obtener vía de administración de líquidos, sangre o medicamentos (vía umbilical o pericraneal, o incluso epicutáneos)
    • Evitar manipulación excesiva del RN
    • Control de la primera micción (en una bolsa o con sondaje)
    • En caso de aspiración de meconio habría que poner un drenaje pleural (pleuroback)
    • Analítica urgente y cultivo de todos los orificios naturales (oído, nariz, boca, ano, ombligo, ...)
    • Radiografía de tórax cuando se sospecha de aspiración de meconio o hemorragia pulmonar.
    • Se debe colocar desde el principio SNG para evitar acúmulo de secreciones en el estómago
    • Hablar e informar a los padres de la situación del recien nacido

SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

      • Taquipnea. FR mayor de 60 resp/min. Es el signo más anormal de ventilación anómala.
      • El niño al respirar tiene retracción costal.
      • Aparece aleteo nasal. El ensanchamiento inspiratorio de las alas nasales de la nariz se observa de forma fisiológica en las primeras horas de vida por la adaptación al medio, pero debe desaparecer transcurrido ese tiempo. Indica la utilidad de la musculatura de las alas nasales para abrirse y obtener mayor facilidad de entrada de aire.
      • Apnea. Se va a manifestar de forma superficial muy irregular. No dura más de 30 seg. Es un signo de gravedad puesto q va a originar fundamentalmente alteraciones neurológicas y pulmonares muy importantes. Y cuando hay falta de oxígeno el organismo reacciona con una cianosis importante.

MATERIAL MÁS COMPLETO UTILIZADO EN REANIMACIÓN NEONATAL

    • Cuna de reanimación con superficie firme
    • Color radiante con buena iluminación, con reloj de reanimación
    • Frasco estéril para la limpieza de sonda de aspiración
    • Fuente de oxígeno con medidor de flujo
    • Ventilación manual (ambú)
    • Compresas templadas
    • Fonendoscopio
    • Sonda de aspiración de diferentes medidas
    • Mascarillas faciales para prematuros o RN a término
    • Tubo endotraqueal (2’5, 3, 3’5 y 4)
    • Tubo endotraqueal doble para poder utilizar el surfactante
    • Fijadores de tubos endotraqueales
    • Laringoscopio de hojas rectas
    • Jeringa heparinizada para gases y equilibrio ac-base
    • Pulsioxímetro
    • Tijeras y pinzas umbilicales
    • Equipo para punción epicraneal
    • Equipo de canalización umbilical
    • Incubadora de transporte por si hay q trasladarlo a otro centro más especializado
    • Adrenalina 1/10000
    • Bicarbonato 1M y 1/6 M
    • Naloxona
    • Suero fisiológico, glucosado 5% y 10%, y albúmina 20%

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