Lider mundial en español
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

General
Páginas más visitadas
Elergonomista
Objetivos
Contenido
Farmacología
Farmacodinamia
Farmacocinética
Simpaticomiméticos
Simpaticolíticos
Parasimpaticomiméticos
Parasimpaticolíticos
Analgésicos opiaceos
Analgésicos antiinflamatorios  
Anestésicos locales
Anestesicos generales
Fluoruros
Antiinfecciosos
Betalactámicos
Farmacología
Terapia farmacológica en Geriatría

Interacciones medicamentosas en la nutrición artificial

Interacciones fármacos minerales
Interacciones farmacos vitaminas
Fármacos que alteran el estado nutricional
Farmacología y obesidad
 
 
Calidad de vida

Estás en: Inicio > Farmacología del sistema nervioso > Tratamiento escalonado de la artritis reumatoide

Los medicamentos de este grupo presentan un dilema terapéutico: su toxicidad es elevada y por consiguiente no conviene usarlos en casos que puedan manejarse con antiinflamatorios no hormonales y/o analgésicos, pero no puede retrasarse demasiado la decisión de utilizarlos porque los cambios degenerativos no revierten.
Se acostumbra a hablar de tres niveles (o líneas) en el tratamiento de la artritis reumatoide.

  • Primer nivel: Analgesicos, Antiinflamatorios no Esteroides
  • Segundo nivel: Antirreumaticos no Antiinflamatorios
  • Tercer nivel: Inmunosupresores: Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina.

El paso de un nivel a otro depende mucho del paciente y de la evolución de la enfermedad. En cualquier caso la decisión debe tomarse antes de que la afección articular sea extensa.
Se suele recomendar que se considere pasar al segundo nivel si el proceso degenerativo sigue progresando con rapidez tras 3-6 meses de tratamiento con analgésicos antiinflamatorios. El tratamiento con AINE o corticoides se mantiene por lo general durante la terapia con otro tipo de antirreumáticos.

seleccion de medicamentos del segundo nivel
No hay criterios claros de preferencia para medicamentos de este nivel. Un obstáculo importante es la escasez de estudios comparativos. Parece que, con la posible excepción del metrotexato, existe una cierta correlación entre la eficacia terapéutica y la incidencia de efectos secundarios. Por ello puede ser útil adoptar una clasificación subjetiva que distingue entre antirreumáticos “débiles” (la auranofina, los antimaláricos), y antirreumáticos “fuertes” (la sulfasalazina, las sales de oro inyectables, la penicilamina, el metotrexato, la leflunomida), siendo el concepto fuerte o débil aplicable tanto en el contexto eficacia como en el de toxicidad.
La auranofina parece ser el medicamento menos eficaz del grupo, pero también el menos tóxico. De los antimaláricos, la cloroquina es más potente que la hidroxicloroquina y por otra parte es el único disponible comercialmente en España.
La potencia de los que hemos dado en llamar antirreumáticos fuertes es significativamente superior a la de los mencionados, pero dentro de ellos no se pueden hacer distinciones válidas de eficacia en base a los datos disponibles. Está bastante extendida la impresión de que las sales de oro inyectables son los agentes más poderosos entre los antirreumáticos no antiinflamatorios, y también los más tóxicos.
El perfil de toxicidad de los medicamentos de este grupo tiene notables diferencias, no tanto en incidencia como en la naturaleza de los efectos adversos. Esto proporciona otro criterio de selección en base a evitar determinadas complicaciones. Relacionado con él tenemos el porcentaje de pacientes que abandona el tratamiento, que en gran parte depende de la aparición de efectos tóxicos, pero también de la eficacia general.
Otro parámetro que puede tener interés es el tiempo de aparición de los efectos desde el comienzo del tratamiento. Suele ser bastante apreciado por el paciente. La rapidez de acción y el elevado porcentaje de respuesta ha dado un grado alto de aceptación al metotrexato. Pese a las naturales reticencias a usar agentes antineoplásicos para este tipo de aplicaciones, muchos clínicos lo consideran de primera elección. Por otro lado, existe evidencia clínica objetiva de que la suplementación con ácido fólico es capaz de reducir la incidencia de efectos adversos del metotrexato, especialmente de tipo digestivo. No parecen existir diferencias apreciables entre el ácido fólico y el ácido folínico en esta indicación profiláctica.
Se recogen en la Tabla I todos los posibles criterios de selección que se han mencionado.
La recomendación clásica es un tratamiento en “pirámide” comenzando por un medicamento “débil”, para ir aumentando la potencia de la terapia a medida que progresa la enfermedad. La tendencia es iniciar la terapia antes y en procesos menos graves de lo que era corriente hace años.
Una propuesta alternativa, que tiene conversos pero también detractores, es iniciar una politerapia muy agresiva para detener la progresión de la degeneración articular y luego ir retirando gradualmente medicamentos para llegar a una terapia de mantenimiento con un antirreumático débil. Una pauta propuesta es corticoide + metotrexato + sal de oro inyectable + auranofina + cloroquina y suspensión progresiva hasta dejar sólo cloroquina, con reintroducción temporal de alguno de los otros en caso de reactivación del proceso.
Este planteamiento nos lleva directamente a la cuestión de las combinaciones de antirreumáticos modificadores de la enfermedad, que es por otra parte a donde conduce en la práctica la aplicación del concepto más tradicional de un tratamiento en escalonamiento creciente ajustado a la gravedad del cuadro.

Combinaciones de antirreumaticos no antiinflamatorios
Los datos sobre la efectividad de las terapias combinadas son muy escasos. No hay ninguna evidencia de que las asociaciones tengan efecto sinérgico, y sólo hay indicios de que pueden tener efecto aditivo. La asociación de antimalárico con sales de oro es bastante usada y parece que cumple la regla de ser más potente, pero también más tóxica, que cualquiera de sus componentes. Lo mismo ocurre con la asociación de sales de oro con penicilamina, que podría tener utilidad en casos refractarios a otras terapias. En cambio la escasa evidencia contrastada sobre la asociación antimaláricos/penicilamina indica que resultado es peor (o en cualquier caso no es mejor) que con sólo uno de los medicamentos. Tampoco parece que se obtengan beneficios adicionales con las combinaciones sulfasalazina/penicilamina, metrotrexato/auranofina, y metotrexato/azatioprina.
En cualquier caso debe hacerse un intento exhaustivo de buscar medicación adecuada dentro de este grupo antes de plantearse pasar al tercer nivel.
Recordar que es necesario esperar el tiempo indicado para cada fármaco en la tabla 1 antes de evaluar si el tratamiento es efectivo o no.

Tetraciclinas

Sulfamidas

Macrolidos

Diureticos

Coagulación y hemostasia

Farmacología de la anemia

Farmacología de la insuficiencia cardiaca
Insuficiencia coronaria

Hipertensión arterial

Arritmias cardiacas

Aparato respiratorio

Aparato digestivo

Hipoglucemiantes orales

Hipolipemiantes

Hipouricemiantes

Farmacología del calcio

Hormonas sexuales

Farmacología del hipertiroidismo y del hipotiroidismo
Farmacologia
Absorción
Barreras biológicas
Acción de un fármaco en el organismo
 


 

 
2009 Comunidades de divulgación científico técnica. Elergonomista.com - Administración de empresas - Alimentación - Biofísica - Biología - Botánica - Biology - Cardiología - Denominación de origen - Ecología - Derecho romano - Enfermería - Farmacología - Fisiología animal - Fisiología vegetal - Fisioterapia - Fitoterapia - Historia - Marketing - Microbiología - Galénica - Geriatría - Paris - Patología - Psicología - Química - Relaciones Laborales - Salud Pública - Técnicas instrumentales - Traumatología  
Elergonomista.com, recursos sobre Farmacología en internet