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Patología de mano y muñeca

 

Artrosis:

Afecta sobretodo a las articulaciones carpometacarpianas e interfalángicas distales.
La proliferación de osteocitos en las articulaciones interfalángicas distales da lugar a la formación de nódulos de Heberden.
Es frecuente la afectación de la articulación trapeciometacarpiana (del primer dedo), conocida como rizartrosis. Es una de las afectaciones más invalidantes, pues se pierden los movimientos de oposición.

Tratamiento fisioterápico:

Periodo agudo:

  • Inmovilización con ortesis en posición funcional. Se utilizan mucho en las artrosis carpometacarpianas, fundamentalmente en la rizartrosis.
  • Baños de parafina.
  • Contracciones isométricas de flexores y extensores.
  • Electroterapia: diadinámicas e iontoforesis.

Periodo subagudo y crónico:
Igual que en el periodo agudo.

  • Termoterapia profunda: ultrasonidos y onda corta.
  • Movilizaciones pasivas suaves y activas (mejor subacuáticas).
  • Tonificación o fortalecimiento muscular con resistencias suaves.
  • Si existe ligera deformidad realizamos ejercicios activos en sentido corrector.
  • Férulas nocturnas en posición funcional (sobretodo en rizartrosis porque pueden aparecer subluxaciones).

Artritis reumatoide:

La afectación de la mano ocurre en el 80% de los pacientes.
Alta morbilidad (alteración de la función), sobretodo por afectación de tendones y vainas. El tendón se debilita, se elonga y en ocasiones se rompe dando lugar a deformidades, típicas en metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, y también lesiones del pulgar.

Deformidades:

  • Ráfaga cubital: es la lesión más común. Articulación metacarpofalángica en hiperextensión e interfalángica en flexión.
  • En cuello de cisne: extensión de interfalángica proximal y flexión de distal.
  • En ojal: flexión de interfalángica proximal y extensión de distal.
  • En martillo: rotura del extensor en la inserción de la falange distal.
  • Pulgar en Z: hiperextensión de interfalángica y flexión de metacarpofalángica.
  • Deformidad de la muñeca en flexión.

Tratamiento:

Normas:

  • Reeducación activa sin resistencia con fines funcionales y globales y utilizando de forma amplia las ortesis dinámicas.
  • Si aparece dolor, en el periodo inflamatorio, suspender todo tratamiento fisioterápico y utilizar ortesis de reposo.
  • Reeducación postural enseñando al paciente a utilizar la mano sin movimiento que la pueda perjudicar.
  • Las ortesis son muy importantes en la prevención de deformidades por lo que deben de utilizarse de forma precoz.

Tipos:

    • Ortesis de reposo: férulas de material termoplástico de uso nocturno o durante las crisis inflamatorias.
    • Férulas correctoras: se utilizan para actitudes viciosas poco evolucionadas.
    • Ortesis dinámicas: permiten una movilidad activa y se utilizan sobretodo en el periodo posquirúrgico.

Tratamiento fisioterápico:
Fase aguda:

  • Ortesis en posición funcional.
  • Movilizaciones pasivas muy suaves de muñeca y dedos con ligera liberación articular después de haber aplicado frío o calor seco.

Fase subaguda:

  • Férulas de reposo y correctoras.
  • Termoterapia : parafina, parafangos e infrarrojos.
  • Electroterapia: no muy eficaz, pero se pueden utilizar las corrientes diadinámicas y también se pueden hacer ionizaciones con antiinflamatorio.
  • Hidroterapia: movilizaciones bajo el agua.
  • Cinesiterapia activa asistida y activa libre de muñeca y dedos.
  • Movilizaciones pasivas muy suaves siempre que no provoquemos dolor.
  • Potenciación muscular mediante isométricos.

Periodo de remisión:
No existe inflamación ni dolor.

  • Resistidos sin forzar mucho.
  • Insistir en las normas de higiene articular de las manos.

Tenosinovitis de Quervain:

Aparece a partir de traumatismos repetidos en personas que trabajan con las manos.
Se debe al deslizamiento de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en su paso por la cara lateral del radio, por un deslizamiento repetido.
Existe dolor a la palpación y con la inclinación cubital de la mano contra resistencia.

Tratamiento fisioterápico:

Fase aguda:

  • Inmovilizar con el pulgar en oposición (10 días aproximadamente).
  • Si no mejora con medicación: ultrasonidos (10 días) y MTP Cyriax.
  • Si no mejora infiltraciones con corticoide y anestésico local.
  • En casos muy raros (si no responde) tratamiento quirúrgico (liberación del tendón).

Enfermedad de Dupuytren:

Engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar media y de tejido extraaponeurótico tanto superficial como profundo. Debido a la retracción aparecen unos nódulos fibrosos que producen la flexión progresiva de uno o varios dedos de la mano.

Tratamiento:

Quirúrgico (esencialmente): Aponeurotomía.
Fisioterápico:
Formas leves o previo a la cirugía:

  • Masoterapia para disminuir la retracción.
  • Estiramientos de los tejidos retraídos (de forma suave).
  • Ejercicios isométricos de los extensores de los dedos.
  • Electroterapia y termoterapia profunda: sobretodo ultrasonido subacuático e ionizaciones.

Postoperatorio:
Suele ser aproximadamente de dos meses.
Primeras 48 horas:

  • El paciente sale del quirófano con un vendaje en posición funcional.
  • Medidas antiedema: elevación del miembro afectado y movilización de las articulaciones libres.

48 horas – 15 días:

  • Movilizaciones activas en flexión de dedos.
  • Movilizaciones pasivas en extensión.
  • Medidas antiedema.

Las anteriores son las más importantes, pero además:

  • Movilización de articulaciones libres.
  • Masoterapia cicatricial y circulatoria.
  • Movilizaciones activas en flexión: se hacen de forma analítica, articulación por articulación, también se realizan ejercicios de oposición del pulgar, sobretodo a los dedos más afectados (operados) para recuperar el esquema funcional de la mano.
  • Movilizaciones pasivas en extensión: hay que tener cuidado para no someter a tensión la zona de la cicatriz. Si forzamos mucho podemos provocar además de dolor una algodistrofia o inflamación de la zona.
  • Edema: mantener en elevación, y masaje de drenaje linfático y venoso.
  • Además reeducación de la sensibilidad profunda (sobretodo propiocepción) con ejercicios con los ojos cerrados.
  • Entre las sesiones el paciente suele llevar una férula en posición funcional (ejercicios de flexión activa).

A partir de los 15 días:
La movilización es completa.

  • Movilizaciones activas y pasivas en flexoextensión de dedos de forma analítica insistiendo más en la extensión.
  • Ejercicios de oposición del pulgar.
  • Ejercicios contrarresistidos.
  • Potenciación de la musculatura intrínseca: interóseos y lumbricales (abducción y aducción) de forma activa y resistida.
  • Masaje (papel esencial) sobretodo a nivel de la cicatriz para eliminar adherencias y evitar retracciones.
  • Reeducación funcional de la mano (presas interdigitales) presión lateral y oposición del pulgar.
  • Férulas dinámicas en extensión: no incluyen la movilización de la muñeca. La tracción con el resorte no debe provocar dolor. Se suele mantener por la noche y de forma discontinua por el día. En cuanto el paciente consiga la extensión completa utilizará solamente la férula de noche.

Fractura de Colles-Pouteau:

Fractura de la extremidad distal del radio.

Tratamiento:

Ortopédico:
Reducción e inmovilización con yeso antebraquial durante 5-6 semanas.
Fisioterápico:
Cinesiterapia fundamentalmente activa y no dolorosa para recuperación articular y muscular y como prevención de la algodistrofia.
Periodo de inmovilización:

  • Elevación del miembro.
  • Masaje y movilización de los dedos, codo y hombro.
  • Vigilar el yeso por el riesgo del síndrome de Volkmann.
  • Isométricos con el puño cerrado.

Tras la retirada del yeso:

  • Termoterapia y electroterapia antiálgica.
  • Masaje de la mano y antebrazo, insistiendo en los músculos de la porción anterior del antebrazo. Puede realizarse masaje transversal en inserciones dolorosas, por ejemplo en los palmares.
  • Movilizaciones activas libres y activas asistidas de dedos, muñeca, codo y hombro.
  • Posturas osteoarticulares si hay rigidez residual.
  • Potenciación con resistencia progresiva de dedos, muñeca y codo.
  • Trabajo muscular selectivo:
    • 1er radial: extensión de muñeca e inclinación radial.
    • Cubital posterior: extensión de muñeca e inclinación cubital.
    • Palmar mayor: flexión de muñeca e inclinación radial.
    • Cubital anterior: flexión de muñeca e inclinación cubital.
  • Hidroterapia: movilizaciones y masaje bajo el agua.
  • Ultrasonidos: si existe fibrosis periarticular que produce un retardo en la recuperación.
  • Readaptación funcional y ergoterapia (terapia ocupacional).

Epifisiolisis radial:

Lesión a nivel de la epífisis del radio (muy frecuente en los niños).
Es el tipo más frecuente de epifisiolisis.
Tratamiento ortopédico: inmovilización con yeso en posición forzada durante 4 semanas.
Complicación: la principal a largo plazo es la epifisiodesis (que se forme una calcificación) lo que impide el crecimiento.
La reeducación solo será necesaria en casos de gran rigidez postinmovilización y en niños poco activos (cinesiterapia activa asistida).

Fracturas de la mano:

En la mano tanto el tratamiento ortopédico, como el quirúrgico, como el fisioterápico han de hacerse con mucha delicadeza. El tratamiento fisioterápico suele ser esencial para evitar secuelas funcionales graves.
Escafoides:
Inmovilización con el pulgar en oposición 8-12 semanas. Es frecuente que ocurra una pseudoartrosis.
Otros huesos del carpo:
Inmovilización en posición funcional 4-6 semanas.
Fractura-luxación de Bennet:
Fractura de la base del 1er metacarpiano con luxación de la articulación trapeciometacarpiana. Inmovilización 4 semanas o cirugía.
Fractura de la diáfisis y base de los metacarpianos:
Inmovilización 4 semanas o cirugía.
Fractura del cuello de metacarpianos y falanges:
Inmovilización 3-6 semanas.

  • Sindactilias: juntar con el dedo contiguo con esparadrapo.
  • Férula de Stack: para fractura de la falange distal.

Tratamiento fisioterápico:

Ha de ser precoz, cuidadoso y prudente.
Fase de inmovilización:

  • Medidas antiedema: elevación y masoterapia circulatoria.
  • Cinesiterapia activa de articulaciones libres.

Fase postinmovilización:

  • Termoterapia superficial: parafina o parafangos.
  • Crioterapia  y baños de contraste en el caso de que el edema sea muy grande.
  • Hidrocinesiterapia.
  • Maniluvios (baños calientes)
  • Masaje circulatorio, cicatricial y sobre adherencias tendinosas y periarticulares.
  • Ultrasonidos y láser (si existen queloides o adherencias en la cicatriz y como analgésico).
  • Cinesiterapia global y analítica de muñeca y dedos.

Fisioterapia en cirugía ortopédica de la mano:

Preoperatorio:

  • Preparar la piel para mejorar trofismos: maniluvios, parafina y masaje.
  • Prevenir edema: ejercicios de elevación del miembro superior y drenaje venoso y linfático.
  • Cinesiterapia activa de articulaciones libres.

Postoperatorio:

Tratamiento precoz.

  • Movilizar articulaciones libres.
  • Masaje descontracturante y circulatorio de miembro superior y cintura escapular.
  • Ejercicios posturales y vendaje elástico antiedema.
  • Masoterapia cicatricial.
  • Hidrocinesiterapia.
  • Cinesiterapia pasiva: no provocar dolor ni contractura.
  • Electroterapia analgésica (ultrasonidos subacuáticos) y excitomotora (lucha contra la pérdida del esquema motor, atrofia muscular y adherencias).
  • Potenciación muscular analítica y global.
  • Ejercicios funcionales.
  • Terapia ocupacional.

Realizar simultáneamente con férulas pasivas y correctoras.
En el tratamiento de la mano quirúrgica, para conseguir buenos resultados, la fisioterapia se prolonga pudiendo llegar hasta 1 año.

Quemaduras:

Tratamiento conservador o con injertos cutáneos.

Tratamiento fisioterápico:

Posterior al tratamiento conservador y fase previa a injertos:

  • Cinesiterapia pasiva analítica: separando comisuras de dedos y movilizaciones metacarpofalángicas.
  • Cinesiterapia activa global y analítica: de muñeca, mano y dedos.
  • Tratamiento postural con férulas alternantes para flexoextensión de mano y dedos.
  • Hidrocinesiterapia: maniluvio con solución antiséptica.
  • Masoterapia circulatoria y cicatricial: para evitar adherencias.

Posterior a la colocación de injertos:

  • Masoterapia cicatricial suave: a los 15 días, cuando prende el injerto.
  • Movilizaciones activas suaves.
  • Estiramientos mantenidos durante 2-3 minutos.
  • Reeducación muscular global y analítica de la mano.

Injertos de piel:

Se utilizan en heridas o quemaduras con pérdida importante de sustancia.
Tipos:

  • Libres: Se pierde conexión entre zona dadora y receptora.
  • Pediculares: La zona dadora y receptora permanecen unidas parcialmente durante 2-3 semanas.

Tratamiento fisioterápico:
En injertos libres:
Primeros 15 días (una vez prendido el injerto):

  • Hidrocinesiterapia.
  • Ortesis dinámicas o posturales: para flexoextensión de dedos.

A los 15 días (injerto ya cicatrizado):

  • Masaje circulatorio ligero.
  • Movilización progresiva cuidadosa.

En injertos pediculares:
Periodo de inmovilización (2-3 semanas):

  • Prevenir rigidez y retracciones articulares.
  • Masaje relajante y circulatorio.
  • Isométricos de hombro y brazo.
  • Movilizaciones en hombro y brazo, dentro de lo posible.
  • Cinesiterapia activa de miembro contralateral.

Cuidado de no provocar tensión en zona del pedículo.
Fase de movilización (tras liberación del pedículo):

  • Masoterapia de brazo y cintura escapular.
  • Cinesiterapia activa o hidrocinesiterapia de hombro y codo.
  • Ortesis posturales para evitar posiciones viciosas.
  • Masoterapia flexibilizante.
  • Cinesiterapia activa y resistida de mano y muñeca.

Transposiciones tendinosas:

Cambio de un tendón, mediante desinserción, a una nueva posición.

Tratamiento fisioterápico:

  • Preoperatorio: Movilizaciones pasivas para mantener el recorrido articular.
  • Postoperatorio:
    • Periodo de inmovilización: 4-6 semanas. Movilización de articulaciones libres.
    • Tras inmovilización: Electroestimulación y técnicas de biofeedback para reeducar el esquema motor de la mano.

Lesiones tendinosas:

Tendones extensores:

Sutura precoz más inmovilización de muñeca y dedos en extensión 1 mes.

  • Cinesiterapia activa asistida y libre.
  • Ultrasonidos, sobretodo subacuáticos.
  • Ortesis de Kleinert invertida, dinámica.

Tendones flexores:

Los resultados quirúrgicos son peores, ocurren complicaciones como adherencias, infecciones, …

  • Movilización precoz controlada.

Si hay lesiones asociadas que retrasen la movilización los resultados son peores.
Sutura atraumática (técnica de Kessler).
Férula de yeso con muñeca y metacarpofalángicas en flexión de 45º. Debe permitir la extensión completa de interfalángicas. Se pone en el quirófano.
Sustitución de la férula, cuanto antes, por la de Kleinert.
Rehabilitación quirúrgica (protocolo):
1ª-4ª½ semana:

  • Ortesis de Kleinert.
  • Flexión pasiva de dedo hasta la palma de la mano, con extensión activa. Series de 10 repeticiones 4 veces/día.
  • Extensión activa de dedo. En casa 10 veces/h.

La extensión de interfalángicas se debe conseguir al 5º día de la intervención.
Revisar la tensión del elástico 2 veces/semana.
Vigilar aparición de contractura en flexión.
Si el paciente no puede realizar la extensión completa de la interfalángica ayudar con flexión de metacarpofalángica.
4ª½-6ª semana:

  • Retirar férula y colocar similar con muñeca en posición neutra.
  • Extensión de muñeca con dedos en flexión (puño cerrado), quitando la férula durante el tratamiento.

6ª semana:

  • Quitar todas las ortesis.
  • Flexión activa del dedo.
  • Ejercicios de deslizamiento del tendón: desde extensión de dedos se realizan los movimientos de:
    • Gancho: flexión de interfalángicas manteniendo en extensión las metacarpofalángicas.
    • Puño: flexión de interfalángicas y metacarpofalángicas.
    • Puño recto: flexión de metacarpofalángicas e interfalángica proximal y extensión de interfalángica distal.

Si está afectado el pulgar llevar a oposición.
3 veces/día en series de 10 repeticiones.
8ª semana:

  • Ejercicios contra resistencia suave.
  • Actividades de prensión.

12ª semana:

  • Actividades resistidas.
  • Actividades laborales forzadas.

Complicaciones:
La complicación más frecuente es la rotura de la sutura tendinosa. Se deberá realizar un tratamiento preventivo:

  • Movilización pasiva controlada.
  • En ciertos casos liberar la vaina tendinosa en el momento de la cirugía.
  • No hacer movilización activa hasta las 5 1/2 semanas.
  • Proteger la zona de la cicatriz durante 2 semanas más (hasta las 7 1/2  semanas).

Es importante la colaboración del paciente durante el tratamiento.

 

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