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Tracciones y elongaciones vertebrales

 

Definición:
Conjunto de maniobras encaminadas a provocar en el eje raquídeo fuerzas en sentido opuesto, en dirección cráneo – caudal, que producen un efecto distractor o de elongación.
Pueden aplicarse en toda la columna, pero se realizan con mayor frecuencia en segmentos limitados y sobretodo en el raquis cervical y lumbar.
Es necesario que el paciente está cómodo y para ello es necesario:

  • Una buena posición de partida.
  • Un sistema correcto de sujeción.
  • Comienzo y fin progresivos y suaves, sin cambios bruscos en el estado de elongación vertebral.

Tracciones lumbares:

Procedimiento muy popular utilizado desde tiempos remotos para el alivio sintomático de las lumbalgias inespecíficas. Existen numerosos sistemas, pero el más utilizado es la tracción mecánica motorizada mantenida o intermitente, realizada sobre una mesa con un tablero superior deslizable en la parte caudal.
Para producir un efecto distractor hay que vencer:

  • La tensión muscular.
  • Las resistencias de la piel y tejido celular subcutáneo.
  • La presión intraabdominal.
  • La fuerza de fricción.

En decúbito supino se necesita al menos una fuerza del 26% del peso corporal para que haya efectos sobre el raquis lumbar.
Cuando usamos fuerzas de tracción superiores al 50% del peso corporal aparecen efectos adversos, como dolor lumbar o intolerancia por la presión de los arneses torácico o abdominal.
Al aplicar una fuerza de tracción sobre una serie de segmentos espinales, todos ellos reciben la misma cantidad de fuerza.

Efectos fisiológicos:

Se deben fundamentalmente al estiramiento o elongación de las estructuras viscoelásticas lumbares.
Sobre la altura de los espacios vertebrales:
Se ha demostrado un aumento de la altura en distintos experimentos.

  • En piezas anatómicas sin musculatura, con tracción de 9 Kg se produce una separación media de 1,5 mm entre dos cuerpos vertebrales adyacentes.
  • Con fuerzas de 15 – 30 Kg (1/3 aproximado del peso corporal) en sujetos jóvenes y sanos, en decúbito supino y con caderas en flexión de 30º y en una mesa de tracción deslizable, se consigue un aumento de la estatura media de 8,9 mm.
  • El ensanchamiento de los espacios discales con tracción lumbar de 50 Kg durante 1 hora origina en algunos casos un aumento medio de estatura de 10 – 30 mm, pero los efectos desaparecen al cesar la fuerza distractora.
  • En individuos normales en decúbito supino con una fuerza de tracción de 25 Kg, se produce una separación vertebral, que es mayor en la parte posterior, a nivel del agujero de conjunción.

Sobre la presión intradiscal y las protusiones discales:

  • Se ha observado una disminución de la presión en el espacio L4 – L5 en tracción intermitente en decúbito prono de forma inversamente proporcional a la fuerza aplicada. Parece existir un umbral a partir del cual hay una disminución de presión.
  • También se ha visto una desaparición o retracción parcial de la porción herniada en 2/3 de pacientes (de un total de 30), sometidos a tracción continua horizontal con 45 Kg de peso durante 40 minutos. La respuesta fue mayor en hernias mediales o posterolaterales que en las laterales.
  • La tracción lumbar produce una verticalización de las fibras del anillo fibroso, que se ponen en tensión. La tensión de estas fibras junto con la del ligamento vertebral común posterior, tiende a llevar la zona protuida al centro del disco. A esto también contribuye el aumento de la cavidad intradiscal y el efecto de aspiración que se produce.

Sobre la musculatura:

  •  El principal efecto de una tracción lumbar con pesos inferiores al 25% del peso corporal, es la relajación de la musculatura. A ello contribuyen, en primer lugar la posición de la mesa (decúbito), y en segundo lugar la  estimulación de las fibras del huso muscular, los mecanorreceptores y otras fibras aferentes de gran tamaño.

Sobre las articulaciones interapofisarias posteriores:

  • La postura adoptada en la mesa mejora la situación del arco posterior.
  • Decoaptación a ese nivel, no demostrada científicamente.

Tipos de tracciones:

Tracción manual:
Se realiza a través de las pantorrillas, con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas. La fuerza de tracción se aplica directamente en las masas gemelares o a través de un cinturón o banda de telas.
Inconvenientes:

  • Se utiliza poco debido a la dificultad por necesidad de aplicación de grandes fuerzas.
  • La fuerza no se transmite uniformemente a través de rodillas y caderas.
  • El enfermo se relaja con dificultad, ante la imposibilidad de prever la fuerza que va a generar el terapeuta.
  • Pueden aparecer molestas gemelares.

Tracción postural o posicional:
El paciente se coloca en distintos decúbitos durante un tiempo prolongado con el fin de obtener un estiramiento pasivo de las estructuras espinales de uno o ambos lados de la columna, según la postura de los miembros inferiores.
Cotrell diseñó un aparato distractor que puede utilizarse en el domicilio del paciente, para efectuar tracción en supino, con rodillas y caderas en flexión de 90º. Se produce la tracción cuando el paciente se agarra a un asidero, elevando la pelvis.
Tracción mecánica:
Es la forma más usada. Se realiza aplicando fuerzas a través de un arnés pélvico, colocado sobre las crestas iliacas, con el paciente estabilizando por medio de un arnés torácico dispuesto alrededor del reborde costal inferior.
Pueden utilizarse sistemas de pesos o con mayor frecuencia sistemas hidráulicos (tracción motorizada).
También se puede realizar en medio acuático, esto mejora la relajación.
Tipos:
 Puede ser continua, sostenida o intermitente. Actualmente se utilizan las dos últimas. En general, la intensidad de la fuerza de tracción tolerada es inversamente proporcional a la duración de su aplicación.
Tracción continua:
Se usan fuerzas constantes o permanentes durante horas o incluso días.
Cada vez menos usada. Se utiliza en pacientes hospitalizados, con los pies de la cama elevados 20 – 30 cm para que la posición en Trendelemburg facilite la contracción.
La tracción se realiza a través de la pelvis, pies o pantorrillas (tracción de Buck), por medio de pesos – polea durante tiempos prolongados. El peso oscila entre 2,5 – 15 Kg, ya que no se toleran pesos superiores durante tanto tiempo. Estos pesos realmente solo sirven para aseguras el reposo en cama en caso de lumbalgia aguda.
En presencia de ciática no es recomendable la tracción de Buck.
Tracción sostenida, mantenida o estática:
Utiliza pesos constantes que actúan durante un periodo que oscila entre varios minutos y media hora.
Tracción intermitente o rítmica:
Sucesión regular durante 10 – 20 minutos de periodos de tracción y periodos de reposo en los que se reduce total o parcialmente la fuerza de elongación.
Cada ciclo tiene un periodo de tracción de 7 s – 2 min con descansos intercalados de 20 – 60 s. Habitualmente se utilizan fuerzas de 30 – 60 Kg.
Técnica de aplicación:
La postura idónea para colocar al paciente en la mesa de tracción suele ser aquella en la que esté más cómodo. Habitualmente esta posición suele ser decúbito supino, con la corrección de la lordosis lumbar mediante la flexión de caderas y rodillas de 60 – 70º con las piernas apoyadas en un taburete. Esta postura se recomienda además cuando el origen probable del dolor son las articulaciones interapofisarias o un disco degenerado.
Algunos autores hacen referencia a la posición en decúbito prono, colocando una almohada bajo el abdomen para corregir la lordosis lumbar como la postura más eficaz para tratar protusiones discales.
La fuerza de tracción depende de la tolerancia del individuo, con inicio y cese graduales.
En protusiones discales se recomienda tracción mantenida tiempos cortos  (8 – 10 minutos) o tracción intermitente con periodos largos tanto de tracción (60 s) como de reposo (20 s).
En disfunciones articulares y espondilosis se aconseja tracción intermitente con periodos cortos de tracción y de reposo.
Autotracción:
El propio paciente es el que regula y genera la fuerza distractora de forma activa, con los miembros inferiores, mediante un asidero situado en la parte proximal de la mesa de tracción especial. El paciente se sitúa en decúbito supino, con caderas y rodillas en ligera flexión.
La tracción se aplica de modo intermitente durante un periodo de una hora varias veces al día, asociándose a reposo y corsé.
La fuerza de aplicación suele estar por encima de 1/3 del peso corporal.
Algunos pacientes  pueden tener dificultades para generar fuerzas de tracción útiles, se cansan fácilmente o presentan dolor de hombro.
Se utiliza en pacientes con espasmo muscular, y no en aquellos que tienen hernia discal, debido a que la contracción muscular necesaria para generarla eleva la presión intradiscal. No obstante hay autores que han señalado una disminución de presión sobre las raíces nerviosas.
Tracción gravitatoria:
Variedad de tracción en la que el peso de la parte inferior del cuerpo del paciente genera la fuerza de tracción.
Habitualmente se realizan periodos de tracción de 30 – 60 minutos de 2, 6 u 8 veces al día colocando al paciente el una cama circoeléctrica, sujeto a nivel de las axilas o por un arnés en la parte inferior del tórax.
Tracción en inversión:
Variedad de la tracción gravitatoria.
El paciente permanece suspendido en posición invertida por los muslos o por los tobillos.

  • Hay que evitar los ejercicios de fortalecimiento muscular durante la inversión, para no provocar incrementos importantes de la tensión arterial.
  • Imprescindible una supervisión inicial cuidadosa, para evitar caídas.
  • Debe dejarse un tiempo de 1 hora tras las comidas para adoptar la posición invertida.
  • Es preciso monitorizar la presión arterial. Si aumenta durante la inversión más de 20 mmHg (la diastólica) hay que interrumpir la sesión y el tratamiento.
  • No debe realizarse en ancianos.

Efectos secundarios:

  • Cefalea .
  • Taponamiento nasal.
  • Visión borrosa.
  • Eritema conjuntival.
  • Petequias periorbitales y faríngeas.
  • Vómitos.
  • Aumento de la tensión arterial sistólica y diastólica.
  • Dolores músculo – esqueléticos.

Contraindicaciones:

  • Cefalea y sinusitis crónica.
  • Enfermedad vascular cerebral o cardiaca.
  • Hipertensión arterial (140/90).
  • Cirugía reciente de miembros inferiores.
  • Prótesis de rodilla y cadera.
  • Cirugía raquídea (fusiones vertebrales).
  • Problemas respiratorios.
  • Reflujo gastroesofágico o hernia de hiato.
  • Coagulopatías y problemas oculares (desprendimiento de retina, glaucoma, retinopatías,…).

Protocolo terapéutico:

Habitualmente se prescriben tandas de 10 – 15 sesiones de tracción motorizada, de realización diaria o alterna.
Si tras 3 – 5 sesiones no hay una respuesta beneficiosa es aconsejable suspenderla.
Debe interrumpirse la tracción si el dolor se agrava con ella.
Dosificación correcta e inicio y fin progresivos.
Al finalizar la sesión el paciente debe permanecer en la mesa de tracción tumbado y relajado unos minutos.
La causa más frecuente de fracaso terapéutico de la tracción lumbar es la aplicación incorrecta de la técnica.

Contraindicaciones (de tracciones lumbares):

  • No hay diagnóstico preciso.
  • Falta de experiencia de la persona que la aplica.

Contraindicaciones absolutas:

  • Neoplasias vertebrales primarias o metastásicas.
  • Infecciones espinales: discitis u osteomielitis.
  • Osteoporosis importante.
  • Espondilitis anquilosante.
  • Cirugía raquídea o toracoabdominal reciente.
  • Traumatismos lumbares recientes.
  • Fracturas o luxaciones vertebrales recientes.
  • Lesión medular.
  • Patología meníngea.
  • Hernias discales voluminosas.
  • Intolerancia a las cinchas pélvicas y torácicas: obesidad, embarazo, hernia de hiato, ulcus péptico activo (úlcera gástrica), hemorroides severas, hernia inguinal o umbilical, aneurisma de aorta abdominal.
  • Enfermedades sistémicas: cardiopatías graves, hipertensión no controlada, trastornos importantes de la coagulación.

Contraindicaciones relativas:

  • En signos de compresión radicular con déficit neurológico mínimo, debe suspenderse la tracción si se observa un empeoramiento.
  • Cuando el dolor es muy intenso.
  • En enfermedades pulmonares (EPOC), hay que prestar atención a la aparición de signos de distress respiratorio durante las primeras sesiones.
  • En personas de edad avanzada, es una contraindicación relativa en función de las enfermedades añadidas.
  • En pacientes que no consiguen relajarse (personas con claustrofobia, ansiedad,…).

Tracciones cervicales:

Tipos:

  • Manuales: se realizan asociadas a la reeducación alternando con movilizaciones y masaje. Suelen realizarse en decúbito supino, sujetando la cabeza del paciente por la nuca y el mentón, traccionando suavemente.
  • Mecánicas: generalmente se realizan con un collar de Sayre (con apoyo occípito – mentoniano), realizando la tensión mediante un circuito de   pesos – polea o electromecánico.
  • De plano inclinado.

Posiciones de tracción:

Son en sedestación o decúbito, generalmente en supino, aunque en algunos casos, como la cervicobraquialgia, solo se puede realizar la tracción en posición antiálgica.

  • Con el raquis recto, o con flexión lateral hacia el lado opuesto al dolor, permite una cierta relajación articular.
  • Si hay cierta flexión se aumenta la apertura de los agujeros de conjunción.
  • Un cierto grado de rotación puede ayudar a la descompresión articular y discal.
  • Si el fenómeno inflamatorio es importante hay que elevar el hombro, aproximándolo a la oreja, para evitar el estiramiento de nervios, que al aumentar el dolor impide la tracción.

Sedestación:

  • Espalda y brazos bien apoyados.
  • El peso del paciente realiza la contracción.

Decúbito supino:
Es la postura considerada más favorable.
La tracción se asocia a relajación muscular ligada a la postura, que facilita la flexión del raquis.
Plano inclinado:

  • La tracción proviene del peso del cuerpo que se desliza por el plano.
  • Es difícil el control exacto de la fuerza de tracción.
  • El ángulo de inclinación no debe ser excesivo, para no ejercer una fuerza de tracción importante sobre el raquis cervical.

Modos de aplicación:

Duración:
Se selecciona en función de la reacción del paciente.
Suele variar entre 40 minutos y 2 horas, aumentando de forma progresiva.
El tiempo de instauración y relajación se hacen lentamente (10 – 15 min).
Se aconseja realizar algunas contracciones isométricas.
Intensidad:
En un paciente en decúbito puede variar entre 3 – 12 Kg.

  • Menos de 6 Kg: se consigue un efecto sobretodo la tensión muscular.
  • 9 Kg: puede haber un efecto de descompresión de las articulaciones posteriores.
  • 10 – 12 Kg: efecto de descompresión en los agujeros de conjunción y una acción sobre las causas discales de los síntomas.
  • Cargas mayores: puede haber una reacción muscular de protección.

Número de sesiones:
Entre 6 – 10 sesiones, generalmente.
Si los dolores aumentan desde la 1ª sesión sin disminuir en las siguientes, hay que detener el tratamiento.
En ocasiones, en sujetos que no toleran la tracción mecánica puede realizarse tracción manual suave e intermitente.

Indicaciones:

  • Cervicalgias: en sujetos musculados tensos y en artrosis suelen ser más eficaces, en los estados de tensión muscular, las tracciones discontinuas y manuales, ya que el periodo de relajación neutraliza la resistencia refleja de los músculos del cuello.
  • Cervicobraquialgias.
  • Patología de las articulaciones interapofisarias.

Contraindicaciones:

    • Alteraciones raquídeas: tumorales, traumáticas, infecciosas, inflamatorias (artritis reumatoide), metabólicas (osteoporosis), raquis operado.
    • Alteraciones neurológicas: signos de compresión radicular o medular.
    • Insuficiencia renal.
    • Hipertensión arterial.
    • Hiperlaxitud.
    • Dolores muy agudos.
    • Obstrucción de arterias vertebrales.
    • Cifosis muy marcadas: por la imposibilidad de extensión.

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