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Hepatitis autoinmune

 

Hasta ahora sólo hemos estudiado la hepatitis crónica producida por virus de la hepatitis. Sin embargo, la hepatitis crónica también puede estar producida por otra causas:

  • Virus de la hepatitis B (20%).
  • Virus de la hepatitis C (65%).
  • Otros virus: sarampión, citomegalovirus…
  • Alcohol (16%).
  • Criptogenética.
  • Enfermedad de Wilson.
  • Déficit de alfa-1-antitripsina.
  • Fármacos (3%).
  • Autoinmune (23%).

CONCEPTO

Es una forma de hepatitis crónica, clínicamente heterogénea, de causa desconocida y caracterizada por:

  • Inflamación hepática crónica: en la biopsia se observan zonas de necrosis en sacabocados. 
  • Presencia de autoanticuerpos a títulos elevados: siempre aparecen anti-ASGP-R (antirreceptor de asialogllicoproteína) y los pANCA (anticitoplasma de neutrófilo con patrón perinuclear).
  • Hipergammaglobulinemia (> 21 – 22%).

Además de todo esto:

  • Es más frecuente en mujeres (18:1), en la 2ª - 3ª década de la vida.
  • La historia natural de la enfermedad es susceptible de ser modificada con tratamiento a base de corticoides e inmunosupresores (azatioprina), cosa que no ocurre en la hepatitis vírica.
  • El pronóstico es incierto:
  • La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento con corticoides e inmunosupresores, pero tienen un curso crónico fluctuante (períodos de bienestar con períodos de recaída).
  • Es ptencialmente grave, pudiendo evolucionar en 15 – 20 años a cirrosis hepática.

PATOGENIA

Es desconocida, pero se ha visto lo siguiente:

  • Se piensa quees más frecuente en pacientes con HLA-A1, HLA-B8, HLA- DR3 y HLA-DRW3, con lo cual puede haber predisposición genética.
  • El cociente CD4/CD8 está aumentado.
  • Existe un defecto en las células T supersoras (que es reversible in vitro con prednisona), con lo cual se producen autoanticuerpos contra los hepatocitos.

CLASIFICACIÓN

TIPO I: HEPATITIS AUTOINMUNE CLÁSICA O LUPOIDE

  • Afecta sobre todo a mujeres jóvenes (3ª - 4ª década) y es el tipo más frecuente.
  • Fenómeno LE+: presencia de un anticuerpo dirigido contra el complejo ADH-histona.
  • Alteraciones bioquímicas:
  • GOT (ASAT) elevada 10 veces por encima de lo normal.
  • Hipergammaglobulinemia (50-100 g/l).
  • Autoanticuerpos:
  • AML (anticuerpos anti-músculo liso): presentes en el 100%. Están dirigidos contra la actina.
  • ANA (anticuerpos antinucleares): presentes en el 70% de los pacientes.
  • Anti-SLA (anti-Soluble Liver Antigen = anti antígeno soluble hepático): presentes en el 10% de los pacientes. Antes a los pacientes que tenían anti-SLA se les consideraba en un grupo aparte (tipo III) pero recientemente se ha decidido meterlos en el tipo I porque se ha visto que no hay diferencias en la evolución del tipo I y el III.
  • Otros: ocasionalmente puede haber:
  • AMA (anticuerpos anti-mitocondriales): 20%.
  • Anticuerpos anti-DNA.
  • Pronóstico:
  • El 80% de los pacientes responden bien al tratamiento con corticoides e inmunosupersores, con una superviviencia buena a los 10 años. La enfermedad no se cura y siemprepuede evolucionar a cirrosis.
  • Si se hace un trasplante, la hepatitis autoinmune es la enfermedad hepática que mejor pronóstico tiene después de realizado aquel.

TIPO II O ANTI-LKM-1

En 1973, Rizzeto desubrió los anticuerpos antimicrosomales hepato-renales (Anti Liver-Kidney Microsomal Ab), de los que hay tres tipos:

  • Anti LKM-1: dirigidos contra el citocromo P450. Son los de la hepatitis autoinmune tipo II, aunque también pueden verse en la hepatitis C.
  • Anti LKM-2: se ven en la hepatitis producida por fármacos, como el ácido tienílico.
  • Anti LKM-3: se ven en la hepatitis crónica D.

La hepatitis autoinune tipo II tiene las siguientes características:

  • Se da en la edad infantil, sobre todo en sujetos con enfermedades autoinmunes asociadas.
  • Autoanticuerpos: elevación de Anti-LKM-1 y/o anti-ALC-1 (anticuerpos contra los antígenos del citosol hepático).
  • A veces se relaciona con la infección por VHC.
  • El pronóstico es peor que en el tipo I porque es más grave: si se presenta de forma aguda es una enfermedad fulminante, y si lo hace de forma crónica evoluciona rápidamente a cirrosis.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

No hay un patrón histológico patognómonico, pero destaca:

  • Presencia de un infiltrado linfoplasmocitario (= linfocitos y macrófagos) en el que las células se agrupan enforma de rosetas. El infiltrado rompe la membrana limitante del espacio porta, pero respeta los conductillos biliares (a diferencia de otras enfermedades autoinmunes como la cirrosis biliar primaria).
  • Necrosis hepatocelular periportal y lobulillar, con aspecto en sacabocados. También respeta los conductillos biliares.
  • Presencia de fibrosis en función del grado de evolución que tenga la enfermedad. En fases avanzadas, es indistinguible de una hepatitis C.

CLÍNICA

  • La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, detectándose muchas veces por casualidad una hipertransaminasemia sin traducción clínica.
  • Si aparece clínica, consiste en malestar general, astenia, norexia, prurito… Rara vez puede aparecer una hepatitis aguda fulminante.
  • Muchos pacientes tienen un curso fluctuante, sin que haya ningún datoq ue indicque el tiempo que va a estar asintomático antes de la recurrencia.
  • Son frecuetnes las manifestaciones extrahepáticas:
  • Anemia hemolítica.
  • Prúrpura trombocitopénica idiopática.
  • Diabetes tipo I.
  • Tiroiditis.
  • Artritis reumatoide.
  • Colitis ulcerosa.
  • Sdme poliglandular autoinmune: hipoparatiroidismo, candidiases, insuficiencia suprarrenal e insuficiencia gonadasl. Aparece en el 10% de las hepatitis autoinmunes tipo II.
  • Asociación con HLA-DR4.

EXPLORACIÓN FÍSICA

No ayuda mucho. Podemos encontrarnos con:

  • En la mayoría de las mujeres es normal.
  • En un pequeño porcentaje pueden aparecer:
  • Hepatomegalia: en casos avanzados.
  • HTP y esplenomegalia.
  • Ictericia.
  • Nevus en araña en cara, cuello o brazos (debidas a HTP).
  • Estrías lívidas en los muslos.
  • Amenorrea: es frecuente. El hecho de que las reglas sean regulares es signo de buen pronóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN

El síndrome de superposición es una situación en la que se superponen características clíncas o histológicas de una hepatitis autoinmune (mujer joven, hipertransaminasemia …), con características clínicas o histológicas de cirrosis biliar primaria o de colangitis autoinmune. Hay dos tipos:

  • Paciente con hsitología de hepatitis autoinune pero con anticuerpos antimitocondriales (AMA), que son típicos de la cirrosis biliar primaria.
  • Paciente con histología de cirrosis biliar primaria pero con presencia de anticuerpos típicos de la hepatitis autoinmune (ANA/SML).

Los pacientes con síndrome de superposición se tratan de forma parecida a la hepatitis autoinmune.

TRATAMIENTO

  • Se inicia con prednisona o prednisolona. Se pueden seguir dos pautas:
  • 1 mg/Kg/día durante 1 ó 2 semanas.
  • 30 mg/día durante 3 semanas.
  • Reducción gradual de los corticoides en un período de 6 – 8 semanas, a razón de 5 – 10 mg/semana, hasta dejar al paciente con 5 – 10 mg/Kg/día.
  • Como tratamiento de mantenimiento se dan conjuntamente durante 2 – 4 años:
  • Predisona/prednisolona: 5 – 10 mg/día.
  • Azatioprina: 50 mg/día.

Si las cosas se complican y el paciente se descompensa, la solución es el trasplante hepático.

SEGUIMIENTO

  • Durante los 2 – 4 años que dura el tratamiento, se hace una analítica cada 3 – 6 meses. Si la respuesta es buena, veremos cómo las transaminasas y las gammaglobulinas van disminuyendo y la paciente se encuentra cada vez mejor.
  • A los 2 – 4 años se realiza una biopsia hepática:
  • Si demuestra que ya no hay inflamación: se suspende el tratamiento. La mayor parte de los pacientes recidivarán y habrá que empezar el tratamiento de nuevo. Si el paciente no recidiva, se somete a un control de por vida consistente en analítica semestral y ecografía cada 1 – 2 años.
  • Si demuestra actividad inflamatoria: se sigue el tratamiento de mantenimiento de por vida. En esteos casos habrá que dar también bitamina D y calcio para evitar osteoporosis inducida por los corticoides. Otros efectos secundarios producidos por los corticoides (diabetes, infecciones…) son raros porque las dosis empleadas son bajas (habría que usar 15 mg para que apareciesen estos efectos).

RESPUESTA AL TRATAMIENTO

  • A los tres meses de iniciar el tratamiento se consigue una remisión completa en el 75% de los pacientes. Se encientde por remisión completa la normalización de las transaminasas y las gammaglobulinas que la paciente se encuentre subjetivamente mejor.

En la mayor parte de los casos, si no se da tratamiento de mantemiento, se produce una recidiva que suele manifestarse por una hipertransaminasemia doble del valor normal.

  • En el 10% de los pacientes no hay respuesta al tratamiento. Courre sobre todo en el tipo II.
  • En el 15% la respuesta es incompleta.

Si el paciente no responde o tiene una respuesta incompleta, lo más probable es que desarrolle una cirrosis hepática, cuyo tratamiento será el trasplante. La respuesta al trasplante normalmente es muy buena (las hepatopatías autoinmunes responden muy bien a los trasplantes).

  • En el 13% de los casos aparecen efectos secundarios debidos a los croticoides y a la azatioprina, lo cual obliga a suspender el tratamiento. En estos casos se hace cada 6 meses analítica y ecografía para detectar la evolución a cirrosis y, si ésta se produce, plantear trasplante.

CRITERIOS PARA APLICAR EL TRATAMIENTO

Es necesario aplicar tratamiento porque:

  • Sin tratamiento la mortalidad a los 5 años es mayor del 50%.
  • Los pacientes cirróticos pueden mejorar sintomáticamente.

Hay que tener en cuenta que:

  • Los pacientes con bajo grado de inflmaaicón sólo serán tratados si la clínica así lo indica.
  • Los pacientes asintomáticos pueden controlarese periódicametne sin tratamiento.

 

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