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Hipertension portal

 

El tratamiento se basa en tres puntos:

  • Profilaxis primaria (impedir el primer episodio de sangrado en un paciente con varices esofágicas por HTP).
  • Tratamiento de urgenica durante el sangrado de las varices.
  • Profilaxis secundaria (prevención de las recidivas).

PROFILAXIS PRIMARIA

BETA-BLOQUEANTES (de elección)

  • Constituyen el tratamiento de elección.
  • Su mecanismo de acción consiste en producir vasoconstricción de las arteriolas del lecho mesentérico, con lo cual disminuye el flujo de sangre que llega a la porta.Los más usados son el propranolol y el nadolol. El propranolol es el más usado en Europa a pesar de que tiene una vida media más corta que el nadolol, por lo que es necesario dar dos dosis diarias, mientras que con el nadolol sólo hay que dar una.
  • El objetivo del tratamiento con beta-bloqueantes es reducir el gradiente de presión portal por debajo de 12 mmHg o, en su defecto, que se reduza en un 20 – 25% respecto al que tenía el paciente de base. Por tanto, se recomienda medir el gradiente de presión portal a todos los pacientes que van a ser sometidos a este tratamiento.

La frecuencia cardíaca nunca debe bajar de 50 – 60 pulsaciones por minuto.

  • Los beta-bloqueantes sólo sirven en la profilaxis primaria. En pacientes que ya han sangrado sólo consiguen su obejtivo en un porcentaje bajo. La causa de esto es que los beta-bloqueante no actúan sobre los vasos colaterales neoformados.
  • Sus efectos secundarios son:
  • Astenia: bastante bient olerada.
  • Disnea: por disminución de la frecuencia cardíaca.
  • Asma en pacientes con EPOC.

Los efectos secundarios aparecen sólo en el 6% de los pacientes, pero cuando aparecen obligan a retirar el tratamiento.

  • Contraindicaciones:
  • Broncopatía grave.
  • Estenosis aórtica moderada/severa o bloqueo AV.
  • Claudicación intermitente.

Estas contrainciaciones provocan que el 20% de los pacientes no puedan iniciar el tratamiento.

ENDOSCOPIA (LIGADURA DE VARICES)

Constituye el tratamiento alternativo a los beta-bloqueantes.

Está indicado en pacientes con varices esofágicas con signos de mal pronóstico (puntos rojos, varices de gran tamaño con riesgo de romperse…).

Todavía está en fase experimental.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

La hemorragia aguda por varices esofago-gástricas tiene las siguientes características:

  • No es autolimitada: sólo cede espontáneamente en el 50% de los casos, mientras que la HDA por otras causas se autolimita en el 80% de los casos.
  • Tendencia a la recidiva precoz: más del 50% recidiva en los primeros 10 días y, sobre todo, en las primeras 48 – 72 horas.
  • Los factores de riesgo que aumenta la probabilidad de recidiva son:
  • Edad mayor de 60 años.
  • Insuficiencia renal.
  • Varices de grado II-III.
  • Hemoglobina < de 8 g/dl.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

  • Neumonía por aspiración: si el paciente tiene mucha sangre en el estómago po presenta disminución del nivel de consciencia por encefalopatía, puede aspirar el reflujo de material gastroesofágico. Si el paciente tiene encefalopatía hepática grado II hay que hacer una intubación traqueal para mantener la vía aérea permeable, pero NUNCA se aplicará respiración asistida.
  • Infecciones: suelen aparecer infecciones urianrias, sepsis o peritonitis bacteriana espontánea (por infección del líquido ascítico). El tratamiento profiláctico se hace con norfloxacino (400 mg/24 h) por vía oral o sonda nasogástrica. Usamos este antibiótico porque cubre el espectro de los gramnegativos que están en la vía digestiva, que son los que producen las infeccioes por translocación.
  • Encefalopatía (coma hepático): la flora bacteriana utilzia la sangre que pasa a la luz del TD y produce sustancias nitrogenadas que, pasan a la sangre y, al no ser aclaradas por el hígado (la sangre lo puentea por la HTP), producen encefalopatía. Para evitarlo:
  • Eliminación de la flora bacteriana intestinal con antibióticos.
  • Limpiar el intestino:
  • Enemas de limpieza de 2 litros (2 l / 12 h si la hemorragia es importante y 2 / 24 h en el resto de los casos).
  • Lactulosa: es un laxante osmótico, que puede administrarse mezclado con el enema, o bien por vía oral a través de la sonda nasogástrica.
  • Insuficiencia renal: se produce una IRA prerrenal debido a la hipovolemia provocada por la pérdida de sangre. Se previene mediante:
  • Una correcta hidratación endovenosa que se ajusta día a día. En pacientes cirróticos hay que tener muchísimo cuidado para no producir una ascitis.
  • Evitar fármacos nefrotóxicos.

HEMOSTASIA DE LA LESIÓN SANGRANTE

Se usa un tratamiento combinado a base de fármacos vasoconstrictores y tratamiento endoscópico.

FÁRMACOS VASOCONSTRICTORES

se administran por vía endovenosa, antes de hacer la endoscopia. Podemos usar:

  • Somatostatina: disminuye la presión venosa portal sistólica. Se comienza con un bolo de 250 mg y se sigue con perfusión continua a una dosis de 250 g/h durante 5 días.
  • Octreótido: análoso de la somatostatina. Se peude dar por vía endovenosa o en parches.
  • Terlipresina: derivado de la vasopresina.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

Hay dos alterantivas: ligadura y esclerosis de varices.

  • Ligadura de varices esofágicas: la técnica consiste en acoplar al endoscopio un capuchón y acercarlo a la variz. Se aplica aspiración y la variz es introducida en el capuchón, donde se liberan unas bandas elásticas que la dejan estrangulada.

Es la mejor técnica por varias razones:

  • Es igual de eficaz que la esclerosis para conseguir la hemostasia.
  • Igual supervivencia.
  • Menor tasa de recurrencias que la esclerosis.
  • Se requiere un menor número de sesiones que con la esclerosis (sólo 3 –4 sesiones, frente a las 8 – 10 que requiere la esclerosis).
  • Menor incidencia de complicaciones:
  • Sangrado menor en la ligadura que en la esclerosis.
  • Menos complicaciones locales a nivel del esófago (menos fibrosis y estenosis esofágica).
  • Menos infecciones.

Sus principales inconvenientes son:

  • Es un poco más difícil de realizar que la esclerosis.
  • Impide una buena visibilidad durante la endoscopia, por lo que en casos donde el sangrado es muy abundante, no podemos ver casi nada; en estos casos se hace primero una eslcerosis y luego, con el esófago limpio de sangre, una ligadura.
  • Esclerosis de varices: sus principales complicaciones son:
  • Locales:
  • Úlceras.
  • Hemorragias.
  • Estenosis esofágica como consecuencia de fibrosis.
  • Alteración de la motilidad: al inyectar la sustancia esclerosante.
  • Odinofagia.
  • Mediastinitis: si la aguja traspasa el esófago.
  • Derrame pleural.
  • Sistémicas:
  • Sepsis por contaminaciónd e la mucosa esofágica.
  • Peritonitis bacteriana o por hongos.
  • Aspiración pulmonar: porque son sesiones prolongadas, de más de1 hora.

ALTERNATIVAS

Existen tratamientos alternativos para los pacientes que no responden a la combinación de vasoconstrictores y endoscopia (son un 20%).

Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o TIPS)

Se trata de colocar una prótesis que comunica la suprahepática con la porta para producir una descompresión del sistema portal.

Sus indicaciones son:

  • Hemorragia activa a pesar de tratamiento endoscópico y farmacológico.
  • Recidiva a pesar de tratamiento electivo.
  • Indicaciones potenciales: o sea, que todavía no están aceptadas.
  • Pacientes que sangran por variz gástrica.
  • Ascitis refractaria (o sea, que no responde a diuréticos): en este tipo de pacientes lo mejor es hacer una paracentesis evacudora. Si no se puede porque es muy gordo (el panículo adiposo es muy grueso) o por cualquier otra causa, se puede hacer el TIPS.

Sus efectos secundarios son:

  • Encefalopatía: más del 40% de los pacientes tienen encefalopatía al primer día. Depende del grado de insuficiencia hepática previa que tenga el paciente en el momento de colocar la prótesis.
  • Obstrucción: la prótesis se obstruye con frecuencia, lo cual obliga a que cada 3 – 4 mese el paciente tenga que hacerse un estudio radiológico-dinámico. Se trata con angioplasia que se practiva mediante radiología vascular intervencionista.

Las causas de disfunción del TIPS pueden ser:

  • Se coloca incorrecamente: nos equivocamos y conectamos la vía biliar con la vena porta.
  • Trombosis: es la causa más frecuente en el período precoz.
  • Proliferación pseudointimal: es la causa más frecuente en los meses siguientes.

Taponamiento con balón de Sengstaken

Se trata de una sonda que tiene dos balones a distintos niveles: uno a nivel del estómago y otro a nivel del esófago.

Se usa cuando el paciente no responde al tratamiento clásico (le hacemos por ejemplo una esclerosis y empieza a sangrar todavía más), para que deje de sangrar hasta aplicar un tratamiento definitivo (DPPI o cirugía).

Se utiliza de la siguiente manera:

  • Se infla con 100 ml de aire el balón del estómago para que quede enclavado a nivel del cardias.
  • Se sujeta la sonda en la nariz con esparadrapo udrante 12 horas. Esto plantea el inconveniente de que puede necrosar el ala de la naiz, por lo que se han diseñado cascos que tienen una rejilla por delante, de tal forma que al paciente se le pone el casco en la cabeza y se sujeta la sonda a la rejilla.
  • Inflamos el balón del esófago hasta que alcance una presión de 70 mmHg. ¿Por qué usamos este valor de presión? Porque si es mayor se produce isquemia de la pared esofágica y si es menor no se puede escachar la variz.

El paciente dee permanecer ingresado y controlado para que no se produzca una neumonía por aspiración de llas secreciones del esófago.

Cirugía

Hay dos posibilidades:

  • Derivación portosistémica.
  • Transección esofágica o devascularización.

PREVENCIÓN DE LA RECIDIVA

Se hace dependiendo del grado Child-Plug al que pertenezca el paciente:

  • Grado A: ligadura y/o [beta-bloqueantes + mononitrato de isorbide]. Normalmente se hace tratamiento farmacológico y si a las 4 – 6 semanas no disminuye el gradiente de presión porto-cava, se hace la ligadura.
  • Grados B o C: plantear transplante y ligadura para evitar que sangre mientras espera a ser transplantado (lo importante es el transplante).

¿Por qué en el grado A no se dan beta-bloqueantes solos? Porque los beta-bloqueantes sólo actúan sobre las arterilas esplácnicas, mientras que el mononitrato de isorbida actúa sobre las colaterales neoformadas y también sobre los vasos intrahepáticos.

Los efectos secundarios del mononitrato de isorbida son poco frecentes y consisten en:

  • Cefaleas.
  • Hipotensión: los cirróticos ya de por sí tienden a tener TA baja.

 

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