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Apnea del sueño

 

Es un síndrome caracterizado por somnolencia diurna y otros trastornos neuropsiquiátricos y cardiovasculares secundarios a la repetición de episodios de obstrucción de la vía aérea superior que provocan constantes desaturaciones de la oxihemoglobina y también despertares transitorios a lo largo de la noche.

Factores predisponentes: edad (a más edad mayor probabilidad), sexo (mayoritariamente masculino), obesidad, anomalías craneofaciales, consumo de tabaco y alcohol.

Aunque no existen estudios epidemiológicos exhaustivos (porque no todos los casos so diagnostican) se estima que la prevalencia esta entorno a 1 – 2 % en varones de edad media, y la mitad en las mujeres.

Apnea. Se define como el cese intermitente del flujo aéreo en boca y nariz, de una duración superior a 10 segundos.

Hipopnea. Episodio de disminución del flujo aéreo en boca y nariz (al menos del 50 %), de duración superior a 10 segundos y además se acompaña, o bien, de desaturación de la oxihemoglobina y/o alertamiento (despertar).

La presencia de un índice de apena e hipopnea superior a 10 episodios por horas de sueño, ese índice es patológico.

Existen varios tipos de apena:

  1. Apnea obstructiva. Son las más frecuentes. Se caracterizan por el cese de flujo aéreo a pesar de que persisten los movimientos respiratorios en tórax y en abdomen.
  2. Apnea central. Se caracterizan por el cese de flujo aéreo acompañado del cese de los movimientos respiratorios, ni en tórax ni en abdomen.
  3. Apnea mixta. Inicialmente es central y en la última fase es obstructiva.

ETIOPATOGENIA. La respiración se puede controlar de forma voluntaria o automática, la forma automática es la única durante el sueño. El control automático parte del centro respiratorio bajo la influencia de los quimiorreceptores y mecanorreceptores. El centro respiratorio envía impulsos al diafragma, aumentando o disminuyendo el volumen de la cavidad torácica, pero también envía impulsos a los músculos de la región faríngea. La misión de estos músculos es mantener la vía aérea superior permeable. Durante la inspiración se generan grandes presiones negativas, y estas presiones negativas se transiten a la región faríngea y permiten la entrada de aire. Estas presiones tienden a colapsar las paredes faríngeas, y si no se colapsan es gracias a los músculos de esa región que se activan de forma coordinada con los músculos inspiratorios.

La apnea obstructiva se debe a un trastorno funcional que provoca la obstrucción de la faringe durante el sueño. Se produce cuando el balance, que mantiene abierta las vías aéreas superiores y las que tiende a colapsarlas, se inclina hacia estás ultimas. Debido a diferentes factores:
- Funcionales que consisten en una contracción lenta o inadecuada de los músculos que mantiene normalmente abierta la vía aérea superior.
- Factores anatómicos que sobrecargan a los músculos de la vía aérea superior. Como puede ser la hipertrofia de amigdala, hipertrofia lingual, malformaciones mandibulares (retrognagia, micrognagia).
- La obesidad.
- El alcohol por su doble mecanismo, por un lado provoca edema en la región faríngea y por otro lado deprime selectivamente la acción de los músculos de dicha región.
- La obstrucción nasal (catarros, desviación de nariz...) favorece porque el esfuerzo ventilatoria es mayor, originado grandes presiones negativas que favorecen las apneas obstructivas.

La apnea central, en general (fuera de este síndrome), se debe a un defecto en los centros respiratorios y sus receptores. En el concepto del síndrome de apnea del sueño se generan de forma refleja a la obstrucción de las vías aéreas superiores (como consecuencia), por lo que transitoriamente dejarían de recibir impulsos los músculos respiradores.

Distribución de las apenas durante toda la noche:

La apnea se da en la fase REM y en la fase 1-2 de la fase NO REM, siendo menos frecuentes en las fases 3 – 4.

En las fases del sueño se  distingue una fase REM que en donde predominantemente soñamos y donde existe gran relajación muscular, y una fase NO REM donde se divide en  las fases 1 – 2 que correspondería al sueño ligero y en la fases 3 – 4 que correspondería al sueño profundo.

En las personas con síndrome de apnea del sueño leve o moderado aparece cuando estan en decúbito supino.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Síntomas referidos por el paciente

- Somnolencia diurna sobre todo en situaciones monótonas. La somnolencia interfiere en la vida social y laboral, provocando accidentes graves de trafico, laboral...

- Dificultad para concentrarse. Algunos pacientes se quejan de agotamiento mental (menor rendimiento cognitivo).

- Otros: Falta de sueño reparador (por repetición este trastorno a lo largo de la noche que ocurre de manera inconsciente). Algunos experimentan sensación de ahogo.
 

2. Síntomas referidos por la pareja. Todos los pacientes con el síndrome de  apnea del sueño roncan. Las parejas perciben pausas respiratorias y que tiene un sueño intranquilo.

3. Signos detectados en la exploración física. Factores anatómicos relacionados con el síndrome como puede ser la obesidad, cuello corto, malformación mandibular, lengua hipertrofica, hipertrofia de amígdalas.

En la exploración cardiovascular no es raro encontrar cifras elevadas de tensión arteria, se piensa que las desaturación de la oxihemoglobina puede generar vasoconstricción elevando la tensión arterial.

En personas afectadas por enfermedad pulmonar crónica el síndrome empeora otras enfermedades respiratorias como el EPOC.

DIAGNOSTICO

- Polisomnografía. Registra distintos tipos de variables:

Variables neurológicas como el electroencefalograma (EEG). Detecta:
Movimientos oculares.
Actividad muscular del mentón (en la fase REM no existe).
Movimientos de las piernas.

Variables respiratorias. Detecta:
Flujo aéreo en boca – nariz.
Movimientos torácicos y abdominales.
La saturación de la oxihemoglobina.
Los ronquidos.

Aparte de las variables neurológicas y respiratorias, registra el ECG.

- Polisomnografía simplificada que emplean variables respiratorias y pudiéndose realizar de forma ambulatoria.

TRATAMIENTO

1. Medidas generales

Consejos:
Abstinencia de alcohol (a mediodía y no por la noche).
Pérdida de peso.
Si  hay obstrucción nasal fármacos vasoconstrictores u otras medidas.
            Aquellas personas que la apena tenga relación posturaltienen que evitar dormir en decúbito supino, a través de almohadones o se sujetan pelotas de tenis cosidas en el pijama.
Las medidas generales pueden ser suficientes en casos leves.

2. CPAP (presión positiva intermitente den la vía aérea)

Este tratamiento consiste en la aplicación de presión positiva en la vía aérea, por vía nasal; máquina conectada a fosas nasales por medio de una mascarilla. La presión no es la misma para todas las personas, se ajustan de forma individual (a la mínima presión que mantenga la vía aérea abierta).

Hay estudios que demuestran que disminuyen los síntomas y mejora la calidad de vida.

3. Tratamientos de ortodoncia con férulas

Buscan mantener la mandíbula y lengua hacia delante. Aún esta en estudio, se aplica en las personas que no toleran el CPAP.

4. Cirugía reconstructiva de la vía aérea

Es un tratamiento reciente (esta en estudio).
Uvulopalatofaringoplastia.
Osteotomía maxilomandibular (para adelantar los huesos maxilares y mandíbula)

Estas dos ultimas técnicas acabarán estando indicadas sólo en aquellos individuos con anomalías anatómicas concretas.

 

 

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