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Embolia pulmonar

 

· Trombo. Es un coagulo que se forma en el interior del árbol circulatorio.
· Embolo. Es un trombo desprendido que viaja dentro del árbol circulatorio y queda atrapado.

El tromboembolismo pulmonar es la migración hacia el territorio vascular pulmonar de un trombo formado en el sistema venoso con oclusión de arterias pulmonares.
Es una enfermedad frecuente. Es muy grave; tiene una mortalidad elevada. Es una de las principales causas de fallecimiento en los pacientes hospitalizados. Muchas veces no se diagnostica en vida, sólo la tercera parte de los casos se diagnostican correctamente.

ETIOPATOGENIA

Los trombos venosos se forman por agregación de plaquetas y fibrina en la pared de una vena. Una vez formado el trombo puede ocurrir tres cosas:
· En un primer lugar puede ser disuelto por el sistema fibrinolítico.
· En segundo lugar se puede incorporar a la pared del vaso.
· En un tercer lugar se puede desprender dando lugar a fenómenos embolicos.
La formación de trombos se ve favorecida por tres factores de riesgo clásicos:
· En un primer lugar el estasis o estancamiento de sangre venosa.
· En segundo lugar las alteraciones en la pared vascular.
· En tercer lugar las situaciones de hipercoagulabilidad (fármacos anticonceptivos, otros fármacos...).
Estos tres factores van a estar presenten en mayor o en menor medida en distintas situaciones, por ejemplo:
a) La inmovilización prolongada que se de en muchas enfermedades crónicas (problemas motores, parálisis, hemiplejía...).
b) Periodos postoperatorios que da lugar  a trombosis venosa profunda y secundariamente embolia pulmonar.
c) Insuficiencia cardiaca congestiva.
d) Presencia de un catéter intravascular.
e) Neoplasias.
f) Distintas enfermedades de la sangre (trastornos hematológicos que cursan con hipercoagulabilidad)
g)Toma de fármacos anticonceptivos
h) Síndrome de la clase turista (al estar tanto tiempo sentado con la rodillas flexionadas el retorno venosos se ve comprometido).

En la mayoría de los casos los embolos que llegan al pulmón proceden de las venas profundas de las extremidades inferiores. Desde ahí los trombos se desprenden y pasan a la vena cava inferior, pasan a las cavidades cardiacas derechas y de ahí pasan por las arterias pulmonares donde pueden quedar atrapados.
En una minoría de casos los embolos pueden proceder de la venas pélvicas, de las venas de las extremidades superiores o de las cavidades cardiacas derechas.

FISIOPATOLOGÍA

La oclusión aguda de las arterias pulmonares tiene consecuencias respiratorias y cardiovasculares.
· Las consecuencias respiratorias son diversas. Al ocluirse una rama de una arteria pulmonar hay una alteración en la  relación ventilación /perfusión, por lo que no están bien perfundidos los alvéolos (no hay una oxigenación)  originándose una hipoxemia. También pueden darse atelectasias secundarias  porque el surfactante desaparece o episodios de broncoespasmo.
Es poco frecuente pero en los casos de oclusión completa puede darse infarto pulmonar (en la décima parte de los tromboembolismos pulmonares). El infarto pulmonar es poco frecuente porque recibe sangre, bien de la circulación menor/pulmonar o a través de la circulación bronquial que forma parte de la circulación mayor, lo que protege al pulmón de necrosis.
· Consecuencias cardiovasculares. Cuando se produce una oclusión arterial aumenta nsúbitamente las resistencias vasculares pulmonares con la consiguiente sobrecarga aguda del ventrículo derecho que puede dar lugar a un bajo gasto cardiaca, lo que conduce a insuficiencia cardiaca derecha.
La causa más frecuente de muerte en estos pacientes es la insuficiencia cardiaca progresiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Aparece el cuadro en un paciente inmovilizado de forma brusca. Los síntomas más frecuentes son la disnea, taquipnea y dolor torácico. El dolor torácico puede ser un dolor pleurítico similar al de la neumonía, pero puede ser un dolor opresivo, precordial que simula al infarto de miocardio.
Además puede haber otros síntomas: tos, hemoptisis (si hay infarto pulmonar), signos y síntomas de hipoperfusión periférica (palidez, frialdad, cianosis, taquicardia).

DIAGNÓSTICO. Se sospecha tromboembolismo pulmonar ante cualquier paciente que presente sintomatología respiratoria o cardiovascular, sobre todo si se trata de un individuo en situación de riesgo (postoperatorio o inmovilización).

PRUEBAS CLÍNICAS
Complementan la sospecha de la clínica
1. Exploraciones básicas
Gasometría. Demuestra hipoxemia con normocapnia o hipocapnia.
Radiografía de toráx. Es normal o puede mostrar mínimas alteraciones, por ejemplo puede haber en una zona de los campos pulmonares signos de oligohemia (poco sangre); aparecen en la radiografía zonas menos radiodensas.
ECG. Puede ser normal o mostrar signos de sobrecarga del ventrículo derecho.

Todas estas pruebas no nos van a dar el diagnóstico pero sirve para descartar otras patologías como puede ser la neumonía y el infarto.

2. Gammagrafía pulmonar
Gammagrafía pulmonar de perfusión. Es un prueba de imagen para valorar la perfusión pulmonar. Para ello inyectamos por vía intravenosa agregados de albúmina marcados con isótopos radiactivos (emisor de radiación gamma).
· Una gammagrafía pulmonar de perfusión  normal descarta tromboembolismo pulmonar.
· Pero sí muestra defectos de perfusión en más de un segmento es compatible con tromboembolismo pulmonar, aunque puede darse con otras enfermedades pulmonares como la neumonía. Para ello nos fijamos en la radiografía de tórax que debe de aparecer normal a diferencia de la radiografía de la neumonía que estará afectada. O bien hacemos una gammagrafía pulmonar de ventilación por inhalación de un gas radiactivo siendo normal en el tromboembolismo pulmonar y alterada en otras patologías.

3. Angiografía pulmonar
Visualización radiológica de la circulación pulmonar. Se realiza introduciendo un catéter por una vena de la fosa antecubital; se inyecta contraste y se obtienen imágenes. Es la mejor técnica para llegar al diagnóstico de embolia pulmonar. Es una técnica muy invasiva.
¨En los últimos años surge una alternativa: la angiografia pulmonar por TAC helicoidal. Se inyecta un contraste radiológico por vía intravenosa, no hace falta catéter lo que la hace menos invasiva y permite visualizar los vasos  y muestra un defecto de llenado.

PRONÓSTICO

Tiene una mortalidad elevada.
· En los pacientes no tratados la mortalidad es > 33%.
· Los pacientes bien diagnosticados y tratados tienen una mortalidad de aproximadamente el 8 %.

PREVENCIÓN

Los pacientes con riego de embolismo pulmonar son los pacientes con postoperatorio o situación de inmovilización. Se suele adoptar medidas preventivas adecuadas:
· Medidas físicas. Se incluyen:
- La movilización precoz de los pacientes encamados.
- Evitar la sedestación prolongada.
- El drenaje postural con elevación de los pies  de la cama y pequeñas contracciones de los músculos de la pantorrilla (tríceps sural) que participan en el retorno venoso.
- Se recomienda medias elásticas de compresión.
- En algunos sitios se utiliza la compresión neumática intermitente.
Estas medidas son importantes y puede evitar la trombosis venosa profunda.

· Medidas farmacológicas. Tratan de impedir la formación del trombo. Incluye:
- La heparina no fraccionada por inyección subcutánea.
- Moléculas más pequeñas denominadas heparina de bajo peso molecular, también por inyección subcutánea.

TRATAMIENTO

Instaurar de forma inmediata el tratamiento. Distinguimos:

  • Tratamiento de la fase aguda. Incluye varias medidas:

- Si hay hipoxemia administrar oxigenoterapia.
- Control hemodinámico: control de constantes cardiovasculares, en ocasiones son necesarios fármacos vasoactivos.
- En casos graves se recurre al uso de agentes trombolíticos que disuelven los  trombos y los embolos.

  • Tratamiento de mantenimiento. Evitar la formación de nuevos trombos con fármacos anticoagulantes (no actuán sobre el trombo ya formado).

Los primeros días se emplea heparina intravenosa. Lo ideal es administrar heparina en perfusión continua a través de una bomba de perfusión. Después de la heparina se pasa a anticoagulantes orales: sintron y  se mantiene durante 3 ó 6 meses como mínimo dependiendo del riesgo.

    • En algunos casos se implantan dispositivos, llamados filtros de cava, en la vena cava inferir por debajo de la desembocadura de las venas renales, que actúa a modo de filtro impidiendo el paso de embolos. Se utiliza cuando hay trombos amenazantes en miembros inferiores, episodios de tromboembolismo  repetidos y cuando los anticoagulantes están contraindicados.

     

     

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