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Insuficiencia cardiaca cronica

 

Concepto y frecuencia. La insuficiencia cardiaca crónica es una situación prolongada (semanas, meses o años) en la cual el corazón debido a una alteración en su función es incapaz para mantener el adecuado gasto cardiaco o V/min (5 l) de acuerdo con las necesidades metabólicas periféricas aunque las presion de llenado sean altas o normales. Si disminuye su llenado no podemos mantener el gasto cardiaco. En la deshidratación por ejemplo el gasto es bajo y también las presion de llenado (no insuficiencia cardiaca). Son de alto gasto cuando las necesidades metabólicas están aumentadas.
Prevalencia: 1%
La incidencia (casos nuevos) y prevalencia se duplica cada década a partir de los 50 años. La mortalidad es superior a la del cáncer.
Factores etiopatogénicos

  • Sobrecargas
    • De Presion: todo lo que aumenta la postcarga (resistencia al flujo de sangre del corazón) como por ejemplo la HTA, la hipertensión pulmonar, la estenosis de válvulas ventrículoarteriales, miocardiopatía hipertrófica....
    • De Volumen: según la curva de Starling en un momento determinado aunque aumente el volumen de llenado el gasto cardiacono aumenta. Si lo aumentamos excesivamente el gasto cardiaco comienza a caer. Por aumentos de precarga (volumen telediastólico) se produce la insuficiencia cardiaca crónica. Si el corazón está enfermo ocurre antes. Ejemplos: hipertiroidismo (aumenta el gasto cardiaco: disnea), insuficiencia valvular....

 

  • Alteraciones miocárdicas: ejemplo: infarto de miocardio, miocardiopatías, miocarditis...
  • Trastornos mecánicos que impiden el normal flujo de sangre a través del aparato cardiocirculatorio como estenosis mitral, tricúspide, pericarditis constrictiva, derrames pericárdicos, mixomas... Impiden el normal llenado del corazón.
  • Arritmias: lentas o rápidas.

Las causas más frecuentes son:

  • Cardiopatía isquémica: infarto agudo de miocardio sobre todo (más del 50%).
  • HTA (según datos de Framingham): 25 – 30%
  • Valvulopatías: sobre todo reumáticas en el tercer mundo
  • Enfermedades propias del miocardio: miocardiopatías.

Factores precipitantes y agravantes. Los precipitantes se engloban en los síndromes de alto gasto en los que aumenta mucho el gasto cardiacocomo son el hipertiroidismo, el embarazo, las fístulas arteriovenosas, la fiebre, la anemia... Pueden impedir la corrección de una insuficiencia cardiaca crónica.

  • Infecciones (muy frecuentes): aumentan el gasto y pueden afectar al miocardio.
  • Embolias
  • Endocarditis
  • Arritmias
  • Fiebre
  • Infección respiratoria en particular
  • Infarto de miocardio

Manifestaciones clínicas. Síntomas:

  • Disnea (síntoma cardinal) que frecuentemente es de esfuerzo y generalmente progresiva. También es frecuente la ortopnea que se produce porque al echarse hay un flujo brusco de sangre desde las extremidades inferiores al corazón lo que aumenta la precarga a disnea (aumento de la presion pulmonar) y es propia de la insuficiencia cardiaca izquierda. Hay pacientes que al caer en insuficiencia cardiaca derecha también mejoran de su disnea porque los edemas y la congestión visceral disminuyen la precarga. También aparece disnea paroxística nocturna que en la insuficiencia cardiaca izquierda es más frecuente. Los pacientes se despiertan bruscamente con disnea que mejora al sentarse. También puede haber edema agudo de pulmón que también es una forma de disnea paroxística nocturna. En algunos casos puede haber respiración de Cheyne-Stockes, sobre todo cuando hay alteraciones concomitantes de la circulación cerebral.
  • Astenia y fatigabilidad por la disminución del flujo al músculo esquelético.
  • Tos, principalmente de esfuerzo.
  • Molestias abdominales (hipogastrio o hipocondrio) por congestión hepática.
  • Meteorismo porque no hay buena absorción por la congestión venosa, estreñimiento (por el reposo excesivo) y otras alteraciones digestivas.
  • Trastornos psíquicos: depresión, insomnio por miedo a tener disnea, inversión del sueño (agripnia)
  • Suelen tener oliguria (orinan menos) acompañado frecuentemente de nicturia (orina más por la noche que por el día; nocturia à es que orinan por la noche).

Signos: puede aparecer pálido con cianosis (5% de hemoglobina reducida por ello no suele haberlas en anemias y puede ser normal en la poliglobulia) en las mejillas (chapetas de la cara) sobre todo si hay hipertensión pulmonar. También puede haber acrocianosis.
En la inspección hay ingurgitación yugular, presencia de edemas frecuentemente vespertinos (por la tarde) en los tobillos principalmente y en la región presacra si está tumbado (en zonas declives). Al comprimir los edemas maleolares contra la cara tibial dejan fovea (hueco).
A la palpación observamos hepatomegalia y el reflujo hepatoyugular o abdóminoyugular. La palpación hepática suele ser dolorosa por la congestión.
El pulso suele ser taquicárdico y arrítmico. La más frecuente es la ACXFA (arritmia completa por fibrilación auricular). Puede aparecer pulso alternante (poco frecuente pero muy específico de la insuficiencia cardiaca).
La TA puede estar normal, alta o baja. En todo caso suele estar más baja de la que tenía antes de la insuficiencia cardiaca.
Auscultación pulmonar: estertores húmedos finos en las bases pulmonares, sobre todo en base izquierda. Pueden producirse también roncus y sibilancias (estertores bronquiales).
Auscultación cardiaca: taquicardia, arritmia y ritmos de galope (aparición de 3º y 4º ruido). El más específico de la insuficiencia cardiaca es el 3º ruido o galope ventricular o protodiastólico. El presistólico es menos específico de insuficiencia cardiaca (4º ruido). Son frecuentes los soplos, sobre todo el sistólico de insuficiencia mitral por la dilatación ventricular. Los tipos de soplos dependen de la etiología de la insuficiencia cardiaca.
Es clásico dividir la insuficiencia cardiaca en:

  • Izquierda: predomina la disnea, los estertores pulmonares
  • Derecha: predominan los edemas, la ingurgitación yugular, la hepatomegalia.

Diagnóstico
Clínico: es el más importante y está basado en lo que dice el paciente. Hay una serie de criterios diagnósticos (de Framingham) que se divide en mayores y menores. Para el diagnóstico basta con dos criterios mayores y uno menor. Además hay que demostrar que se debe a disfunción ventricular (Eco).
Rayos X: el dato que debemos mirar es si hay cardiomegalia que se mide por el índice cardiotorácico: diámetro máximo del corazón partido por el diámetro máximo del tórax. Debe ser menor de 0,5, si no hay cardiomegalia. La cardiomegalia se divide en 4 grados. El primer sino de insuficiencia cardiaca tras cardiomegalia es la congestión del lecho vascular pulmonar (HTP venocapilar) à hilios pulmonares ensanchados. Se ven las venas apicales por la redistribución (deberían verse más las basales). Se puede producir edema alveolar à grueso moteado confluyente. Puede llegar a edema agudo de pulmón. Antes del alveolar se ve engrosamiento de los septos interalveolares (líneas de Kerley). Las B son las horizontales y son las más importantes en este caso y se encuentran en las bases. Son muy específicas de la ICC. Se ven por edema pulmonar intersticial.
ECG: No sirve para el diagnóstico de la insuficiencia cardiaca. Sirve para conocer determinados aspectos de la misma como el ritmo del corazón, si hay infartos.. Sirve para el diagnóstico etiológico y acompañante.
Laboratorio clínico: es frecuente cuando hay congestión hepática una aumento de los enzimas hepáticos (ASAT o GOT, glutámico pirúvica, bilirrubina) de forma muy discreta. Como mucho llegan a tener subictericia (menos de 2 mg de bilirrubina). Es frecuente encontrar hiponatremia por tratamiento con diuréticos o dilucional (menos de 120 meq). También puede haber hipopotasemia y disminución de la velocidad de sedimentación globular (VSG). En la orina puede haber albuminuria por congestión y cilindruria (orinas muy concentradas por oliguria). Puede haber algún hematíe.
Eco-doppler, isótopos, hemodinámica à
Eco-doppler: hay que hacer al menos uno. Se puede ver el tamaño de las cavidades. También se puede obtener la medida de la fracción de eyección (V de expulsión / V diástole x 100). Normal cuando el 50% o más. La media está en 60 – 65%. Hay personas jóvenes con síndrome hiperquinético que la tienen mayor. Si está baja la insuficiencia cardiaca es por disfunción diastólica. No todos los pacientes con insuficiencia cardíaca la tienen baja (en alteraciones diastólicas) à se ve también con Eco.
Isótopos: mide también la fracción de eyección. Hematíes marcados. Permite medir parámetros de disfunción diastólica.
Hemodinámica: angiografía: contraste en ventrículo. Se puede ver fracción de eyección. Se hace en algunos para conocer su causa y establecer su tratamiento .También puede hacerse coronariografía en insuficiencia cardiaca con valvulopatías por ejemplo. No hace falta para el diagnóstico sindrómico.
Prueba de esfuerzo: la capacidad de esfuerzo disminuye. La reducción tiene indicaciones pronósticas. Se puede valorar objetivamente la mejoría. En protocolo de investigación para ver la mejora con la terapéutica y antes de transplante cardiaco con medida de los gases. Pueden ser escalones de baja carga que aumentan poco a poco. Otra es la prueba de los 6 minutos en la que miramos lo que el paciente puede andar en este tiempo. Los pacientes que requieren transplante no pueden andar más de 200 m. Es satisfactorio si andan más de 400 m (4 km/h). Para ver si hace falta transplante se hace con consumo de gas. Si es un máximo esfuerzo no consume más de 14 ml de oxígeno por metro cuadrado por minuto insuficiencia cardiaca muy grave.
Diagnóstico diferencial

  • Otras disneas: como el asma bronquial, bronquitis crónica, EPOC. En las dos últimas hay estertores, pero faltan otros signos de ICC.
  • Edemas
    • Insuficiencia venosa (causa más frecuente). Suelen ser muy asimétricos (no en ICC).
    • Insuficiencia renal: hipoproteinemia y albuminuria
    • Cirrosis hepáticas: domina la ascitis sobre edemas periféricos y disfunción hepática.
  • Cardiomegalia:
    • Enfermedades valvulares sin ICC
    • Mixedema
    • Derrame pericárdico ......

Es importante diagnosticar si la ICC es sistólica o diastólica (36%) con fracción de eyección normal que tiene un tratamiento diferente (no darles digital). Se puede hacer con el Eco, con isótopos... Hay signos clínicos: ausencia de cardiomegalia, presencia de cuarto ruido y antecedente de HTA.
Grados o clases (NYHA)
Clasificación funcional:

  • I: no síntomas con actividad habitual
  • II: síntomas con actividad moderada (subir escaleras, llevar la compra)
  • III: síntomas con actividad ligera (caminar)
  • IV: síntomas con actividad mínima y suele haber disnea de reposo

Pronóstico
En la grave 50% mueren al año. En general 20% al año. Factores clínicos:

  • Edad: peor en ancianos
  • Clase funcional: pero pronóstico IV. Muy mal pronóstico IV y el resto parecido entre ellas.
  • Capacidad de ejercicio: menos de 200 m en 6 minutos mal pronóstico. Más de 400 m mejor pronóstico.
  • Frecuencia cardiaca: cuanto más alta peor pronóstico
  • Tercer ruido: mal pronóstico
  • Etiología isquémica: mal pronóstico.

Factores de laboratorio:

    • Fracción de eyección: cuanto más baja peor. Si es menor de 30 la mortalidad es más del 50%.
    • Arritmias: sobre todo ventriculares. Cuantos más extrasístoles peor. La ACXFA menos mala.
    • Natremia: cuanto más bajo peor pronóstico. Menos de 130 meq en 6 meses muertos casi todos à hiponatremia dilucional à trabajo al máximo de eje renina-angiotensina-aldosterona-vasopresina. Si está en tratamiento con diuréticos no vale. O si tiene hiponatremia con diurético que no se corrige con tratamiento.
    • Péptido natriurético atrial o auricular: o aumento de neurohormonas que se producen como mala compensación de la ICC: noradrenalina (NA), renina, angiotensina II, aldosterona, arginina-vasopresina y péptido natriurético (sobre todo el B à de origen cerebral que también se libera en ventrículo). Este último da un pronóstico muy fino y en diagnóstico también muy útil y de enorme especificidad. PNB aumenta en todos los pacientes con ICC. Valores muy altos de estas neurohormonas mal pronóstico.

     

     

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