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Insuficiencia respiratoria

 

La función principal del aparato respiratorio (entre otras) es el aporte de oxigeno a la sangre arterial y la eliminación de dióxido de carbono de la sangre venosa. Para que el intercambio gaseoso sea adecuado es necesario que funciones una serie de procesos:

  1. Funcionamiento adecuado de la ventilación alveolar.
  2. Difusión alveolocapilar.
  3. Perfusión capilar.

La ventilación alveolar es el movimiento de aire hacia dentro y fuera de los pulmones (entre la atmósfera y los alvéolos). El aire se mueve a medida que la capacidad torácica aumenta en la inspiración. La  inspiración es un proceso activo por participación del músculo diafragma (y músculos que son accesorios) y la espiración es un proceso pasivo por la relajación forzada del diafragma y también actúa la musculatura accesoria. El control de la ventilación esta a cargo del centro respiratorio que se encuentra en el centro del encéfalo (formación reticular del tronco del encéfalo), y que responde a estímulos de  los quimioreceptores centrales (del propio bulbo) y a los quimireceptores periféricos (cuerpos carotídeos y cuerpos aórticos). También responde a los mecanoreceptores situados en las vías aéreas y pared torácica. La difusión alveolocapilar es el paso del oxigeno desde el alvéolo a la sangre capilar y el paso del CO2  de la sangre capilar al alvéolo. Es a favor de gradiente. El CO2 es más difusible que el oxigeno. Una perfusión capilar adecuada permite un flujo constante de sangre a través de la circulación capilar.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. La insuficiencia respiratoria es una situación en que la PaO2 desciende por debajo de 60 mmHg, por lo tanto la insuficiencia respiratoria es un concepto gasometrico que traduce una incapacidad del aparato respiratorio para llevar a cabo un intercambio de gases adecuado. Tenemos que estar ante una hipoxemia grave para poder hablar de insuficiencia respiratoria, por debajo de 60 mmHg.

Clasificamos la insuficiencia respiratoria siguiendo distintos criterios:
l Según la forma de aparición:
- Aguda. La instauración es rápida.
- Crónica. La instauración es insidiosa (se prolonga en el tiempo)
l Según características gasometricas.
- Hipoxemia. Cuando desciende la PaO2 sin elevarse la PaCO2.
- Hipoxemia – hipercapnia. Cuando no sólo desciende la PaO2 sino también aumenta la PaO2 por encima de 45 mmHg.

El pulmón contribuye al control del pH. Cuando aumenta la PaCO2 puede disminuir el pH (sí existe hipercapnia puede acompañarse de acidosis respiratoria).

ETIOPATOGENIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Los trastornos del aparato respiratorio son provocados por una gran variedad de situaciones. Los tres mecanismos patogénicos, sea cual sea la enfermedad que desencadene la insuficiencia respiratoria, que pueden dar lugar a hipoxemia e insuficiencia respiratoria son:

  1. Hipoventilación alveolar.
  2. Limitación la difusión alvéolo capilar.
  3. Desequilibrio en la relación ventilación perfusión.

Hipoventilación alveolar. Es lo mismo que insuficiencia ventilatoria. En estos casos la hipoxemia  se acompaña de hipercapnia porque al disminuir la respiración no se elimina suficiente CO2. Los trastornos ventilatorios pueden ser:
l Obstructivos. Hay una limitación al flujo aéreo, como ocurre en el asma y en el EPOC (bronquitis crónica y enfisema). En estos casos hay una disminución del FEV1 y del cociente FEV1/CVF.
l Restrictivos. Aparecen en enfermedades en las que no se puede expandir plenamente el pulmón como en las enfermedades neuromusculares dando lugar a insuficiencia respiratoria. Ocurre también en deformidades de la caja torácica y en enfermedades pulmonares en la que existe una ocupación de los alvéolos como la neumonía o enfermedades intersticiales del pulmón.  Sea cual sea el origen, el problema es una disminución del volumen pulmonar, disminuye la CVF y el  disminuye de forma paralela al CVF por lo que el valor del cociente es normal e incluso se eleva, en cualquier caso no disminuye.

Limitación la difusión alveolocapilar. Existe hipoxemia sin hipercapnia por que el CO2 es mucho más permeable que el oxigeno. Se da en engrosamientos de la membrana alveolocapilar, como acontece en las enfermedades intersticiales.

Desequilibrio en la relación ventilación – perfusión. Tiene que haber una adecuada relación ente la ventilación y la perfusión, porque de nada sirve que a un alvéolo le llegue suficiente sangre si no le llega suficiente aire y viceversa. Alvéolos bien perfundidos y mal ventilados, y viceversa,  da lugar a hipoxemia. Puede haber desequilibrios en la relación perfusión – ventilación en enfermedades pulmonares en la que existe una distribución anormal del aire y también cuando existen cambios locales en la perfusión sanguínea, perfusión pulmonar, como ocurre en la embolia pulmonar.

Una misma enfermedad puede dar insuficiencia respiratoria por varios de estos mecanismos.

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. Dependen de la enfermedad en gran parte, pero en general son secundarias a la hipoxemia y en caso de que la haya a la hipercapnia. El paciente se puede quejar de disnea y nosotros podemos objetivizar taquipnea (aumenta el número de respiraciones por minuto más de 20). Como consecuencia de la hipoxemia se puede observa cianosis por falta de  oxigenación de la sangre. Y la hipercapnia afecta fundamentalmente al SNC dando lugar a cefaleas (la hipercapnia provoca vasodilatación de los vasos cerebrales). Puede dar también somnolencia y movimientos involuntarios (anormales). Como por ejemplo la asterixis que es una incapacidad para mantener una postura de fija en contra de la gravedad (se produce un aleteo de las manos cuando se le pide al paciente que extienda los brazos) pero se da sobre todo en insuficiencia hepática.

 

 

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