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Enfermedad neurologica

 

MÉTODO CLÍNICO EN NEUROLOGÍA

· Diagnostico neurológico: - ¿Dónde está la lesión? (Diagnostico topográfico o anatómico). - ¿Cuál es el tipo de lesión? (Diagnostico nosológico y etiológico). - ¿Cuál es el grado de discapacidad? (Diagnóstico funcional). Para llegar al diagnostico nos basamos en la anamnesis, exploración física y resultados de las pruebas complementarias.

ANAMNESIS. La mayor parte de los datos para el diagnostico se obtienen de la anamnesis.
Al ser tan rica y variada la sintomatología neurológica, los pacientes neurológicos nos aportan más datos que otro tipo de pacientes.

· Edad.
· Sexo.
· Síntomas relacionados con: - Trastornos de funciones cerebrales superiores (memoria, lenguaje... también incluimos cambios en la personalidad y la conducta). - Trastorno de los nervios craneales. El paciente puede referir síntomas visuales como pérdida de visión o visión doble; referir cefaleas u otros problemas sensitivos, referir problemas en la audición como acufenos (percepción de sonidos sin ningún estímulo)  y sordera; referir problemas del equilibrio; referir trastornos en la articulación del habla (disartia); trastorno en la deglución (disfagía) - Trastornos motores. Perdida de fuerza, lentitud de movimiento o presencia de movimientos anormales. También problemas de coordinación motora o inestabilidad. - Transtornos sensitivos. Hormigueo, pérdida de sensibilidad e incluso se puede quejar de dolor. - Trastornos vegetativos. Incontinencia, retención de esfínteres, nausea y vómitos.
· Perfil temporal. Se refiere a la forma de comienzo en la evolución de los síntomas. Por ejemplo si un paciente presenta síntomas de forma más o menos brusca nos sugiere ICTUS (infarto o hemorragia cerebral, sí por el contrario el curso es gradual nos sugiere enfermedad degenerativa o también puede ser un tumor (aunque a veces aparece de forma más brusca). En las enfermedades degenerativas en general se pierden células nerviosas, enfermedades como el Alzeimer o el Parkinson; también se puede perder células musculares. Una evolución en brotes nos sugiere la posibilidad de la esclerosis múltiple.
· Factores desencadenantes de síntomas: Por ejemplo en crisis epilépticas: Privación de sueño. Migraña o jaqueca. Abstinencia de alcohol en alcohólicos crónicos.
· Antecedentes personales y familiares. Se refiere a consumos tóxicos, otras enfermedades (Diabetes Mellitus, HTA) y antecedentes familiares (enfermedades hederitarias en la familia, enfermedad de Huntigant) y otras enfermedades que incrementan el riesgoy que no sean determinantes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

· Exploración general. Exploración cardiovascular, exploración de la piel, rigidez de nuca (para la meningitis)
· Exploración neurológica: Se evalúa de forma sistemática diferentes funciones del sistema nervioso:
- Funciones superiores.
- Pares craneales.
- Sistema motor.
- Reflejos.
- Sensibilidad.

FUNCIONES SUPERIORES. Se valoran mediante escalas estandarizadas (Mini Mental State) o tests que nos proporcionan un número para luego valorar el seguimiento.
Examen cualitativo: · Nivel de conciencia. Para ello valoramos si reaccionan a estímulos verbales y en el caso de que sean insuficientes se emplean estímulos dolorosos. · Orientación en tiempo y espacio: ¿Qué día es hoy?, ¿Qué estación del año es?, ¿Dónde estamos?, ¿En que población?... · Atención. Es la capacidad para responder a estímulos ambientales sin distraerse. Para ello utilizamos pruebas de repetición de dígitos. · Lenguaje. Evaluar el lenguaje espontáneo y también valorar la repetición, la compresión y la nominación de los objetos que se muestran. · Memoria. Evaluamos la memoria a corto plazo (reciente): se le dicen unas palabras simples y en un intervalo de menos de tres minutos se les pide que las repita mientras tanto se le puede distraer. También evaluamos la memoria a largo plazo (recuerdos diferidos).
· Praxias. Capacidad de ejecución motora con una finalidad. Se explora pidiendo al paciente que copie, dibuje... · Gnosias. Capacidad de reconocimiento de estímulos de diversas modalidades. Reconocimiento de las llaves por su sonido o tocar algo que no ve y reconocer el objeto. · Razonamiento /abstracción. Por medio de la repetición de refranes. · Cálculo aritmético.

PARES CRANEALES
I par: nervio olfatorio. No se suele explorar.
II par: nervio óptico. El estudio del II par comprende: · Agudeza visual, mediante escalas estandarizadas.
· Campimetría. · Fondo de ojo con un oftalmoscopio (los neurologos se centran en el nervio óptico)
III, IV y VI pares: nervios motor ocular común, patético y motor ocular externo.· Examen de la motilidad ocular. · Reflejo fotomotor. · Explorar las pupilas.
V par: nervio trigémino.· Recoge la sensibilidad facial. · Explorar el reflejo corneal. · Examen de la motilidad mandibular. · Reflejo mandibular.
VII par: nervio facial.· Explorar la movilidad de los músculos de la expresión facial.
VIII par: nervio auditivo.· Audiometría. · Pruebas vestibulares para valorar el sentido del equilibrio.
IX, X pares: nervios glosofaríngeo y neumogástrico (vago).· Explorar la motilidad del velo del paladar a través de un depresor se mantiene deprimida la lengua y se le pide que diga “a” · Explorar el reflejo de nauseas, con el depresor se estimula uno de los pilares del velo del paladar.
XI par: nervio espinal.· Es un nervio motor que inerva los músculos ECM y trapecio y se exploran por la fuerza.
XII par: nervio hipogloso.· Exploramos la motilidad lingual.

SISTEMA MOTOR
· Masas musculares (tamaño, trofismo muscular)
· Tono muscular. Grado de tensión de los músculos en reposo. Lo exploramos valorando la resistencia al desplazamiento pasivo.
· Fuerza muscular (balance muscular más o menos exhaustivo según el caso).
Grados de Fuerza (MRC)

  • Sin contracción.
  • Contracción sin movimiento.
  • Movimiento eliminando la gravedad.
  • Movimiento contra gravedad.
  • Movimiento contra una resistencia submáxima.
  • Movimiento contra una resistencia máxima.

· Movimientos anormales (temblores).
· Coordinación motora (cuando el cerebro no funciona bien). Empleamos las prueba de dedo – nariz o talón – rodilla para valorar la estimación de la amplitud del moviendo. También valoramos la ejecución de movimientos alternantes rápidos como por ejemplo la pronosupinación (darse pequeños golpecitos sobre el muslo).
· Estación y marcha.

REFLEJOS

· Reflejos miotáticos (cuantificación). También llamados osteotendinosos.
            Cuantificación de los reflejos
0           Abolido
+           Hipoactivo.
++         Normal.
+++       Exaltado, sin clonus.
++++     Muy exaltado, a menudo con clonus.
· Reflejos superficiales.
· Adominales.
· Cutáneo – plantar (puede ser flexor o extensor y en este caso hay un signo de Babinski)

· Clonus. Respuestas repetitivas provocadas por el estiramiento del músculo, implica un grado máximo de hiperreflexia.

SENSIBILIDAD

Sensibilidad Superficial. Tacto. Dolor superficial. Temperatura.
Sensibilidad profunda. Articular. Vibratoria.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1. Examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCRA se obtiene por punción lumbar (o cisternal en circunstancias especiales).
Procedimiento: con el paciente en decúbito lateral y la espalda encorvada, y tras la aplicación de un antiséptico y la inyección de una anestésico local, se introduce un trócar en el espacio L3-L4 o uno adyacente. Se extrae el fiador del trócar y el LCR sale goteando. Se conecta un manómetro para medir la presión de salida, se recogen muestras de LCR y se extrae el trócar. A continuación se coloca un apósito estéril sobre el lugar de punción y se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito unas horas e ingerir líquidos abundantes con objeto de prevenir posibles cefaleas post-punción.
Indicaciones: sospecha de infección meníngea, de invasión tumoral o de hemorragia subaracnoidea, detección de anomalías específicas como aumento de gammaglobulinas en esclerosis múltiple.
Parámetros normales del LCR:
Presión: 65 – 200 mm de H2O.
Aspecto: transparente (como agua de roca).
Células: < 5/mm3.
Glucosas: > 45 mg(dl (>50 % de la sanguínea)
Proteínas. 15- 45 mg /dl.
(estos parámetros se pueden alterar en condiciones patológicas).

2. Pruebas de imagen
Tomografía computerizada (TC) y Resonancia magnética (RM): la TC emplea rayos X y la RM campos magnéticos. Proporcionan imágenes morfológicas de las estructuras craneales y espinales, y permiten visualizar lesiones (tumores, hemorragia, infartos, etc). Con la TC se observan cortes transversales, y con la RM se obtiene imágenes  en las 3 dimensiones. La administración de un contraste intravenosos permite ver mejor estructuras muy vascularizadas o zonas donde se ha roto la barrera hematoencefálica; antes de la administración del contraste se debe investigar sobre posibles alergias. La RM tiene un mayor poder de definición de los tejidos blandos y es más sensible para detectar lesiones cerebrales, pero la TC visualiza mejor las estructuras óseas y las hemorragias en fase aguda.
Imágenes funcionales (PET, SPECT): son técnicas de neuroimagen obtenidas tras la administración (inyección o, en ocasiones, inhalación) de un radiofármaco marcado con un isótopo radioactivo. Las imagines que se obtiene habitualmente revelan diferencias regionales en cuanto al flujo sanguíneo o el metabolismo cerebral, reflejando el funcionamiento de distintas regiones cerebrales (no son imágenes anatómicas sino fisiológicas).
Arteriografía: imágenes radiográficas de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro, obtenidas tras la introducción de un catéter por vía femoral  hasta la aorta y la inyección de un contraste radioopaco. Permite detectar placas de arterioesclerosis, aneurismas, malformaciones vasculares y otras lesiones de los vasos.

Ultrasonografía: en los niños pequeños, con huesos delgados, se puede realizar ecografía cerebral para detectar determinadas lesiones. En los adultos los ultrasonidos se emplean para obtener ecografías de los vasos cerebrales y para estudiar su flujo sanguíneo mediante el efecto Doppler (hay aparatos de ultrasonidos que sirven para explorar los vasos del cuello y otros que sirven para explorar los vasos intracraneales).

Técnicas especiales basadas en la RM: angiografía por RM (imágenes de los vasos sanguíneos), RM funcional (imágenes de regiones cerebrales activadas).

3. Pruebas electrofisiológicas o neurofisiológicas
Electroencefalografía (EEG): registro de la actividad eléctrica generada en las neuronas de la corteza cerebral (sumación de potenciales postsinápticos) mediante la colocación de electrodos sobre el cuero cabelludo con una pasta conductora. El aparato amplifica la diferencia de potencial entre dos electrodos e inscribe su registro sobre un papel continuo que se desplaza a velocidad constante, en el que aparece una sucesión de ondas, o bien sobre una pantalla. Normalmente se registra la actividad EEG simultáneamente en varios pares de electrodos (derivaciones) y en combinaciones específicas (montajes). Se han definido los patrones de actividad EEG normal(“ritmo alfa”, “ritmo beta”, etc.) así como diversos patrones anómalos (p.e. puntas en las crisis). Las indicaciones principales son el estudio de la epilepsia, de las alteraciones del nivel de conciencia y de algunos procesos neurológicos con anomalías características.
Potenciales evocados: registro de la actividad eléctrica cerebral o medular provocada por estímulos. Se utilizan para estudiar la integridad de las vías aferentes.
Electromiografía (EMG): registro de la actividad eléctrica muscular mediante la inserción en el músculo de una aguja-electrodo. El aparato amplifica las señales y las registra en una pantalla y/o en un papel. Se valoran la actividad en reposo (ausente en un músculo normal), los potenciales de unidad motora (con contracciones mínimas se reclutan una sola unidad motora, y se pueden valorar la amplitud, duración y morfología de los potenciales generados) y la actividad de máximo esfuerzo (a medida que el esfuerzo progresa, se van reclutando más unidades motoras hasta que se obtiene un trazado con una actividad eléctrica muy rica. “interferencial”). El EMG se altera en enfermedades de los músculos (patrón miopático) o de los nervios que inervan los músculo (patrón neuropático).
Estudios de velocidad de conducción nerviosa: la velocidad de conducción motora se determina estimulando eléctricamente un tronco nervioso y midiendo el tiempo que tara en aparecer una contracción muscular. La velocidad de conducción sensitiva se determina estimulando eléctricamente terminaciones sensitivas y registrando el potencial sensitivo generado en el nervio correspondiente a una determinada distancia. Las velocidades de conducción pueden estar disminuidas en las afectaciones de los nervios periféricos.

4. Estudios histopatológicos
Biopsia de músculo: se toma un cilindro de músculo. La muestra se emplea para estudio histológico y bioquímico. Es útil en el diagnóstico de la mayoría de miopatías o enfermedades musculares.
Biopsia de nervio periférico: se toma un fragmento de un nervio (habitualemnte del nervio sural). Pu ede ser de interés en algunos casos de neuropatía (enfermedad del SNP).
Biopsia cerebral: se toma la muestra concirugía a cielo abierto o mediante técnica estereotáxica (introduciendo por un pequeño orificio del cráneo un dispositivo hasta el unto exacto de donde se quiere tomar la biopsia). Se indica para el diagnóstico específico de un tumor y de algunas otras enfermedades.

 

 

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