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Pericarditis

 

Es una serosa que recubre al corazón mediante 2 hojas que se repliegan sobre sí mismas dejando dos fondos de saco. Entre ellas dejan líquido seroso. Es un órgano extracardiaco. El líquido pericárdico son 20 – 25 ml. Escasa información sobre la formación del líquido pericárdico. Por su composición es posible que sea filtración desde el epicardio o segregado desde el endocardio.
Propiedades:

  • Posee cierta limitación o restricción fisiológica del llenado, cuando se produce sobrecarga brusca del mimo.
  • La P intrapericárdica es superior a la atmosférica y es similar a la de la aurícula derecha pero puede varia segmentariamente.
  • El pericardio “in vitro” es extensible en el eje corto pero no en el largo o longitudinal.
  • La P intrapericárdica juega un importante papel  en la P intraventricular.

Factores que modifican su fisiopatología:

  • El pericardio engrosado resiste más a la distensión que el normal.
  • Un pericardio engrosado y con aumento de líquido entre hojas provoca taponamiento con menor cantidad de líquido.
  • Puede engrosarse por: inflamaciones, irradiaciones, neoplasias, infecciones, causas idiopáticas.
  • Las dilataciones ventriculares pueden modificarse o influir en la cuantía del derrame.
  • El equilibrio hídrico influye notablemente en las repercusiones del derrame sobre la dinámica cardiaca.
  • El líquido pericárdico puede acumularse siendo clínicamente o provocando taponamiento cardiaco.

Clasificación anatomoclínica de las pericarditis:

  • Pericarditis aguda (menos de 6 semanas):
    •  Seca o fibrinosa
    • Derrame pericárdico (predomino exudación).
  • Pericarditis subaguda (6 semanas – 6 meses):
    • Con derrame: si el líquido persiste
    • Constrictiva: cicatrización
    • Adhesiva o fibrosa
  • Pericarditis crónica (más de 6 meses)

Etiología:

  • Infecciosa
  • Reumática y colagenótica
  • Metabólica
  • Hemopática
  • Neoplásica
  • Cardiopática
  • Idiopática.

Pericarditis aguda viral o idiopática
Etiopatogenia:

  • Virus: coxackie, ECHO, herpes simple, brote epidérmico.
  • Idiopática: descartar otros orígenes (TBC, etc).

Clínica:

  • Más frecuente en jóvenes
  • Generalmente precedido de cuadro catarral, febril o diarreico salvo en idiopáticas
  • Fiebre de 38 – 38,5º C
  • Dolor precordial: sordo, de intensidad moderada, continuo, aumenta con la respiración, disminuye con decúbito prono y posición genupectoral.
  • Polipnea ligera (intento subjetivo de aliviar el dolor).

Exploraciones:

  • Frote o roce pericárdico: simula frote o roce de cuero nuevo.
  • Mejor en 4º EIPI (espacio intercostal paraexternal izquierdo): en inspiración y con la membrana del fonen.
  • Sistólico, diastólico o ambos.

Exploraciones complementarias:

  • Laboratorio: poco específico.
  • ECG: espacio ST difuso (en casi todas las derivaciones) cóncavo hacia arriba. ST plano y T negativa cuando pase el tiempo queda como forma residual durante bastante tiempo.
  • Ecocardio: se ven zonas sin ecos por fuera del corazón.

La pericarditis aguda suele cursar con poco derrame.
Evolución: idiopática y viral: 10 días, salvo complicaciones.
Complicaciones:

  • Recidivas
  • Constricción (rara)
  • Taponamiento (raro)
  • En el curso de otra enfermedad: pronóstico de la misma.

Tratamiento:

  • Aspirina 2 – 4 g/día repartidos.
  • Opción si hay mala respuesta: indometacina o corticoterapia, evaluando antecedentes patológicos y etiología y también los efectos secundarios.

Síndrome de Dressler. 2 – 4 semanas tras un infarto agudo de miocardio o post-traumatismo cardiaco. Clínica similar a la de la pericarditis aguda. Por una reacción de hipersensibilidad frente a antígenos generados en miocardio o pericardio.
Clínica:

  • Dolor tipo pericardítico
  • 39º C
  • Artralgias
  • Derrame pericárdico: seroso, fibrinoso o hemorrágico, incluso taponamiento (raro).
  • Frote pericárdico
  • Leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), ECG ya descrito. Cuadro recurrente.

Tratamiento:

  • Aspirina
  • Corticoides

Pericarditis constrictiva. El pericardio se ha transformado en tejido de cicatrización (fibroso) que impide que el corazón se distienda en la diástole.
Etiología:

  • Infecciosa: TBC, bacteriana, vírica.
  • Post-traumática
  • Post-irradiación
  • Conectivopatías
  • Neoplásicas
  • Urémica
  • Idiopática.

Fisiopatología:

  • Adiastolia derecha (porque tiene menos fuerza y reciben más sangre y se tienen que distender más).
  • Aumento de la P en ventrículo derecho, aurícula derecha y P venosa periférica.
  • Disminución del llenado izquierdo y del V sistólico.
  • Las P tienden a igualarse en las 4 cavidades.

Clínica:

  • Comienzo insidioso: Se suele tolerar durante años.
  • Disnea en el 90% de los casos (ligera). No es muy específica pero sí frecuente.
  • Dolores torácicos
  • Hepatalgia
  • Síncope

Exploraciones:

  • Ingurgitación yugular que aumenta con la inspiración (signo venoso de Kussmaul).
  • Retracción sistólica del choque de la punta.
  • Knock pericárdico (momento en que la sangre intenta entrar y el corazón intenta distenderse), diastólico temprano, corto y de alta frecuencia. A veces auscultación normal.

Exploraciones complementarias:

  • Hemodinámica: imagen de tip-platteau: en forma de raíz cuadrada.
  • Radiología: dilatación de la cava superior y calcificación pericárdica.
  • ECG: crecimientos auriculares. Bajos voltajes. T negativa o aplanada difusa.
  • Ecocardio: aumento del grosor del pericardio. Rectificación de los ecos de la pared posterior. Movimientos anormales del septo interventricular.
  • TAC y resonancia: determinan la existencia de pericardio anormal.

La pericarditis constrictiva es una situación hemodinámica y tiene adiastolia.

  • Eco-doppler
    • Ventrículo pequeño, aurículas grandes (porque aurículas extrapericárdicas).
    • Pericardio denso e inmóvil
    • Vena cava inferior y suprahepática dilatadas
    • Protusión del septo interventricular hacia la izquierda durante la inspiración
    • Un brusco llenado diastólico ventricular.

Diagnóstico diferencial:

  • Cuadro de insuficiencia cardiaca derecha que no cede con tratamiento depletivo (diurético) por hiperaldosteronismo secundario.
  • Miocardiopatía restrictiva.

Tratamiento: decorticación o bien, pericardiectomía parcial de forma paliativa (liberar la punta del corazón.

Derrame pericárdico. Acúmulo excesivo de líquido entre las dos hojas del pericardio. No debe ser más de 20 cc. Si hay más de 30 cc derrame pericárdico. Se diagnostica con hemocardiografía (se pueden diagnosticar derrames pleurales tan pequeños como de 30 cc).
Etiología:

  • Serofibrinoso:
    • ICC
    • Pericarditis viral recurrente
    • Post-irradiación (con tendencia a la calcificación) à más frecuente.
    • Pericarditis bacteriana (purulento). La pus es un signo de pronóstico malo, tiende a la fibrosis y a la calcificación.
    • Pericarditis tuberculosa
  • Sero-sanguinolento
    • Uremia: la urea es muy irritante de serosas
    • Trauma torácico cerrado: frenada en coches por ejemplo.
  • Hemorrágico
    • Infarto agudo de miocardio
    • Trauma penetrante (puñalada)
    • Tumoral (los primitivos mesoteliomas y tumores metastásicos de tumor pleuro-pulmonar).

Clínica: depende de la rapidez, a mayor rapidez no dejan adaptación al pericardio à taponamiento.

  • Forma aguda:
    • Como pericarditis aguda
    • Como taponamiento
  • Forma subaguda
    • Cuadro general infeccioso
    • Opresión precordial con disnea constante (diagnóstico diferencia de infarto en el que dura menos de una hora). Aumenta en decúbito supino y disminuye sentado o incorporado. Mejora en decúbito prono (situación de plegaria mahometana).
    • Similar a ICC.

Exploración física: en la inspección gravedad y palidez. En el cuello ingurgitación yugular. En el tórax se palpa el latido precordial disminuido, en la percusión aumenta la matidez precordial y a la auscultación hay tonos apagados, algodonosos y lejanos y roce pericárdico (no es tan patognomónico como en la pericarditis y no tan intenso). En el pulmón observamos el signo de Ewant. En la región escapular (punta izquierda) hay silencio auscultatorio , el corazón colapsa al pulmón a nivel de la escápula.
Diagnóstico sindrómico sencillo y etiológico complicado.
El derrame ligero no va a dar signos radiológicos. Tiene la radiología finalidad evolutiva ya que a medida que el derrame aumenta disminuye la cardiomegalia “en capa de cava invertida”. Puede afectar más a unas cavidades que a otras. En la radiología se ven más de 300 cc.
ECG: pequeños voltajes (el líquido amortigua el voltaje). La suma de las 6 derivaciones es menor a 0,2 milivoltios. Onda T alterada: o es plana o es negativa (fundamentalmente).
Eco: derrame inferior a 30 cc. Exploración más sensible incluso más que la hemodinámica. Guiadas por la Eco se pueden hacer pericardiocentesis y biopsias.
Pericardiocentesis: indicaciones: aguja fina en región subsifoidea siempre que el Eco informe que ahí existe derrame. Introducida lentamente a la izquierda-dentro si se pincha sangre quitar de inmediato. También se puede usar el ECG si hay extrasístole indica irritación ventricular. Usar anestesia local. El líquido extraído se puede estudiar mediante cultivo para bacilo de Koch, u otras bacterias que produzcan pus. Sólo tiene valor diagnóstico en el 15% de los casos à rendimiento pobre.
Biopsia: a ciegas: abrir ojal en región subsifoidea, cortar pericardio parietal  evitando hemorragia, evacuar líquido y analizarlo. Sólo rentable en 15% de casos.
Gradación:

  • I: en cara posterior à diástole
  • II: en cara posterior à diástole más sístole
  • III: en cara posterior y anterior.

Tratamiento: depende de la etiología

  • Por pericarditis aguda de recidiva viral: benigno, dejar evolucionar a la curación ya que raramente produce posterior constricción.
  • Por ICC: va en relación a la misma
  • Serohemorrágico: tiene tendencia a constricción.
  • Purulento: siempre aunque con tratamiento AB se haya evitado la pus. Se fibrosa à inmoviliza à pericarditis constrictiva. Someter a pericardiectomía.
  • Hemorrágico: la sangre es un gran irritante à tendencia a la constricción.

Tratamiento:

  • Diuréticos más antiinflamatorio suave. No Prednisona hasta saber con certeza que no es de tuberculosis dar mejor AINEs (aspirina).
  • Pericardiectomía: si van a recidivar, si tienen sintomatología grave....

Taponamiento cardiaco
Síndrome casi siempre grave por un derrame pericárdico brusco y a tensión, provocando colapso de la cavidad de menor presión (aurícula y ventrículo derechos).
Etiología:

  • Pericarditis aguda: rara a no ser que sea por tuberculosis o uremia (o aparece muy tarde o no aparece, por eso no es necesario pericardiectomía en pacientes sometidos a diálisis).
  • Hemopericardio
  • Rotura de pared libre
  • Rotura de aorta
  • Traumatismo torácico
  • Cirugía cardiaca
  • Tumores pericárdicos.

Fisiopatología: adiastolia à incapacidad del corazón para llenarse sobre todo el derecho. En cámaras de menor presión (aurícula y ventrículo derecho). Aumento de precarga à congestión periférica. Disminución del volumen sistólico y del GC. Mecanismo compensador: aumento de la frecuencia (la taquicardia compensadora vale para poco tiempo).
Clínica:

  • Taponamiento subagudo: como insuficiencia cardiaca derecha con disnea, hepatomegalia, ingurgitación yugular.
  • Taponamiento agudo: shock con hipotensión, oliguria, palidez.. Tendencia natural a la muerte.

Exploraciones complementarias:

  • Rx: cardiomegalia poco importante à corazón poco latente o grado I. El corazón se mueve poco.
  • ECG: pequeños voltajes. Típico y patognomónico (también se da en insuficiencia cardiaca severa terminal). Alternancia eléctrica. El voltaje y orientación de un latido a otro. El corazón está dentro de un líquido que cambia de P de latido a latido, esto hace que se de este bamboleo eléctrico. Pulso paradójico. Exageración de un fenómeno natural. En inspiración el tórax aporta más sangre de la periferia à disminución de la TA que en espiración aumenta (menos sangre al tórax y más a la periferia). En este caso baja más de 20 mm de Hg de la sistólica.
  • Eco: muy característico.

Intentar disminuir P de cavidad pericárdica con pericardiocentesis. Pinchar con aguja fina (ISSC) para que el cuadro desaparezca. La T sube, comienza a orinar, el shock desaparece...
Vigilar con Eco (por si la causa era rotura cardiaca). En este caso toracotomía o pericardiectomía si se precisara.

 

 

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