La insuficiencia cardíaca es una situación
clínica caracterizada po una insuficiencia del corazón
para bombear a los tejidos toda la sangre que precisan. Su causa
suele ser un fallo del corazón en su función como
bomba, en la postcarga (presión contra la que tiene que bombear
sangre y que depende de las resistencias periféricas) o en
la precarga (cantidad de sangre que llega al corazón. Cuanto
más sangre llegue más difícil será bombearla.
La precarga depende de volemia, tono venoso,...). Por tanto en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca se puede actuar
sobre el corazón como bomba, sobre la precarga y sobre la
postcarga.
Digitálicos: Son el principio activo de
la planta digital. Se conoce desde hace mucho tiempo. Los más
importantes son la digoxina y la digitoxina. Tienen una estructura
esteroidea. Se llaman también glucósidos cardiotónicos
porque a la estructura esteroidea se le une un azúcar y porque
aumenta la fuerza de contracción del miocardio. En la fibra
cardíaca existe una bomba de iones que mete potasio y saca
sodio. Los digitálicos inhiben esta bomba de forma que en
el interior aumenta la concentración de sodio. Este sodio
se intercambia con calcio y aumenta la concentración de calcio
intracelular. La concentración de calcio es proporcional
a la contracción muscular; así aumenta la fuerza de
contracción y el miocardio bombea más sangre: aumenta
el volumen minuto. Además los digitálicos son vasoconstrictores
de arterias y venas. Al aumentar el volumen/minuto se disminuye
el tono simpático al existir oxígeno suficiente en
los tejidos. La vasoconstricción en insuficiencia cardíaca
sería un efecto indeseable, pero esta acción disminuye
al disminuir el tono simpático. También los digitálicos
enlentecen la frecuencia cardíaca y tienen acción
diurética. Son los fármacos de elección en
insuficiencia cardíaca pero tienen un índice terapéutico
muy corto (poca diferencia entre dosis eficaz y tóxica) y
frecuentemente se producen casos de sobredosificación. Además
presentan interacciones con otros fármacos y pequeñas
variaciones en su cinética desencadenan una sobredosificación
relativa. La digoxina se puede dar por vía oral o por vía
intravenosa en urgencia. Los digitálicos alcanzan una alta
concentración en el miocardio, siendo esta mayor que la concentración
de digitálicos en el plasma.
Presentan variaciones en la respuesta al fármaco en diferentes
individuos; hay que empezar con dosis bajas hasta que se llega a
la dosis eficaz en un paciente determinado.
Los efectos indeseables de los digitálicos son los siguientes:
arritmias por alteración de la actividad eléctrica
del corazón. Casi siempre son bradiarritmias (por enlentecimiento),
bloqueos, náuseas y vómitos, alteración en
la percepción de los colores (se ve todo amarillo-verdoso),
cuadros psiquiátricos, alteraciones hormonales. La toxicidad
de los digitálicos aumenta en hipopotasemia. En insuficiencia
cardíaca se usan también diuréticos y éstos
conllevan pérdidas de potasio que aumenta los efectos indeseables.
En caso de intoxicación por digitálicos se da potasio
intravenoso, antiarrítmicos.
Estimulantes adrenérgicos. Sobre todo
beta-adrenérgicos (dopamina y dobutamina), que aumentan la
actividad cardíaca. Solamente se usan en situaciones de urgencias.
La ventaja de los digitálicos es que aumenta la fuerza de
contración sin aumentar la frecuencia cardíaca (los
beta-adrenérgicos si aumentan la frecuencia). La dopamina
tiene acción beta 1 y la dobutamina beta 2. Dan vasodilatación.
Diuréticos. Disminuyen la volemia y así
disminuye la precarga y la postcarga.
Vasodilatadores. Los venosos para disminuir la
precarga y los arteriales para disminuir la postcarga.
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