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La insuficiencia coronaria es la incapacidad de las
arterias coronarias para aportar al miocardio toda la sangre que
necesita, como consecuencia existe isquemia o falta de oxígeno
en tejido. Por eso insuficiencia coronaria se llama también
cardiopatía isquémica. Cuando se produce la isquemia
aparece el dolor característico de angina de pecho o angor
(precordial, constrictivo y desagradable, sensación de muerte,
sudoración, ...). Si persiste la isquemia existe necrosis
de los tejidos: infarto de miocardio. En la angina no se usan analgésicos
porque enmascaran el cuadro. Tipos de angina: de esfuerzo: aparece
ante un esfuerzo que supone gran trabajo cardíaco, de reposo:
aparece espontáneamente, mixta: combinación de los
dos anteriores. En la cardiopatía isquémica existe
un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno
y el miocardio. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta
el trabajo cardíaco. La oferta de oxígeno (oxígeno
que llega) depende fundamentalmente del diámetro de coronarias:
si las coronarias se estrechan, el aporte de oxígeno es menor.
En la mayoría de las anginas existe una disminución
del diámetro de las coronarias por la arteriosclerosis; también
la arteria pierde elasticidad. En la angina de esfuerzo lo que existe
es la disminución del diámetro de las coronarias;
en la de reposo no está tan claro el mecanismo. Se piensa
que se debe a un vasoespasmo, las arterias coronarias se contraen
espontáneamente. El frío puede ser un factor desencadenante;
por último en la angina mixta se combinan los dos factores.
Los fármacos para la insuficiencia coronaria son los nitratos,
los beta-bloqueantes y los bloqueantes de canales de calcio; y lo
que hacen es aumentar la oferta de oxígeno o disminuir la
demanda.
Nitratos. Producen una relajación de fibras
musculares lisas: vasodilatación. Esta acción vasodilatadora
es más evidente en territorio venoso, aunque si se aumenta
la dosis existe también vasodilatación arterial. A
la dosis terapéutica existe vasodilatación venosa
y arterial. Los nitratos dilatan coronarias: aumenta el aporte de
oxígeno, así cesa el dolor y aumenta la tolerancia
al esfuerzo (acción profiláctica).
Nitroglicerina: es un nitrato usado en el tratamiento (parches de
absorción cutánea) y en la profilaxis (antes del esfuerzo
dar nitroglicerina) por vía sublingual. Sufre un primer paso
hepático si se da por vía oral. Por vía sublingual
es más rápido. La nitroglicerina tiene una vida media
corta.
Nitrato de isosorbida: tiene una vida media más larga y se
puede usar por vía oral.
Los nitratos tienen los siguientes efectos indeseables: hipotensión
por la vasodilatación. Se puede producir síncope,
cefalea. Normalmente estos efectos aparecen con las primeras dosis,
alteraciones de hemoglobina.
Y las siguientes indicaciones: en el tratamiento de anginas para
cortar la crisis. Se usa nitroglicerina sublingual y se esperan
3-5 minutos. Si no cede el dolor se toma otra nitroglicerina. Y
si a los 15 minutos todavía no ha cedido se piensa en el
infarto, en insuficiencia cardíaca por su acción vasodilatadora.
Los nitratos degeneran rápidamente, deben guardarse en lugares
oscuros porque son fotosensibles.
Beta-bloqueantes. Reducen el trabajo cardíaco
y disminuyen la demanda de oxígeno. Los más usados
son el atenolol y el acebutol. Solamente son útiles en angina
de esfuerzo, producen una pequeña vasoconstricción
y pueden agravar un espasmo coronario.
Bloqueantes de canales de calcio. Se llaman incorrectamente
antagonistas del calcio. Cierran canales de calcio, bloqueando su
entrada en la célula. El calcio es fundamental para la contracción
muscular. Forman un grupo muy heterogéneo. Son el verapamilo,
el diltiazem y el nifedipino. Las acciones son las siguientes:
vasodilatación generalizada, reducción del trabajo
cardíaco. Así disminuye la demanda de oxígeno
y aumenta la oferta de oxígeno.
Los efectos indeseables: hipotensión (por vasodilatación),
que es severa en el caso del nifedipino porque es un potente vasodilatador,
cefaleas, edemas, mareos, bradicardias, arritmias, pueden dar hiperplasia
gingival, sobre todo con nifedipino. La presencia de placa es un
factor desencadenante de la hiperplasia. En individuos tratados
con BCC hay que extremar la higiene oral.
Indicaciones: como alternativa a nitratos y beta-bloqueantes en
la angina de esfuerzo, en las anginas de reposo son los fármacos
de elección, hipertensión: nifedipino, arritmias:
verapamilo y diltiazem, insuficiencia cardíaca: nifedipino,
tratamiento de patologías cerebrales: se usan derivados de
nifedipino que tienen afinidad por arterias cerebrales: nicardipino
y nimodipino.
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