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Interacciones medicamentosas en la nutrición artificial

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Un porcentaje elevado de pacientes hospitalizados presenta malnutrición (25% al 60% al ingreso). La instauración de un soporte nutricional adecuado es determinante para la evolución de la enfermedad. Cuando la vía oral no es posible o no resulta suficiente, el soporte nutricional puede hacer a través de:

  • Nutrición enteral.
  • Nutrición parenteral.

NUTRICIÓN ENTERAL
Se entiende por nutrición enteral la administración por vía digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado, bien por vía oral o bien mediante una sonda u ostomía.

  • Está indicada siempre que pueda utilizarse el tracto digestivo como primera elección.
  • La nutrición enteral es más sencilla, más fisiológica y presenta menos complicaciones que la nutrición parenteral.
  • Permite preservar la integridad del tracto digestivo.
  • Se administra sola o en combinación con dieta oral o nutrición parenteral.
  • Se puede administrar en el entorno hospitalario, en instituciones o en el domicilio.

Características y tipos de nutrición enteral:

  • Tipos de fórmulas:
  • Fórmulas enterales: completas, en las que se incluyen todos los nutrientes y la energía.
    • Dietas poliméricas (en donde la proteína esta enteras), normoproteicas, hiperproteicas, normocalóricas, hipocalóricas, hipocalóricas.
    • Dietas oligoméricas: se hidroliza la proteína para que no haya que digerirlas.
    • Fórmulas especiales para determinadas patologías.
  • Suplementos nutricionales: completos o no, indicados para complementar la dieta oral.

Proteicos, energéticos, especiales para determinadas patologías.

  • Formas de administración:
  • Vía oral.
  • Sonda: nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal, siendo la nasogastrica la mas frecuente.
  • Ostomía: es una intervención quirúrgica para abrir una vía directa al estomago o al intestino, se suele practicar cuando se tiene que mantener la nutrición enteral durante mas de 4 semanas, es decir, largos periodos de tiempo, para evitar las molestias de la sonda por la nariz.
  • Administración continua o intermitente.

INTERACCIONES EN LA NUTRICIÓN ENTERAL
Para la administración de fármacos y agua en nutrición enteral suele utilizarse una entrada adicional en la propia sonda o en la línea de administración.
La administración de fármacos en pacientes con nutrición enteral presenta dos problemas prácticos:

  • La necesidad de administrar el medicamento a través de la sonda, que se puede obstruir, pudiendo formar un precipitado con el fármaco y la solución enteral, obstruyendo la sonda.
  • La administración conjunta de fármacos y preparados de nutrición enteral puede dar lugar a interacciones entre ambos.

Las interacciones descritas para alimentos convencionales también son aplicables a la
nutrición enteral.

  • Obstrucción de la sonda: la sonda utilizada en la nutrición entera1 puede obstruirse por efecto de:
  • Fenómenos de adsorción entre fármaco, sonda y componentes de la fórmula. Por ejemplo puede adherirse el fármaco a las paredes de la sonda, reduciendo la luz. Es el caso de la teofilina.
  • Formación de precipitados o aumento de la viscosidad debidas a alteraciones del pH o por la administración se  soluciones de fármacos de pH extremos (inferiores a 4 o superiores a 10). Fenitoína, Cefalexina, Cimetidina y warfarina forman complejos con las proteínas, antiácidos, haloperidol, zidovudina, fluoxetina, modifican el pH.
  • Formación de complejos insolubles entre el fármaco y minerales presentes en la formula enteral. Fenitoína, ciprofloxacino.
  • Fórmulas enterales elaboradas con proteínas completas (caseína).
  • En administración continua.
  • Cuando el diámetro de la sonda es muy pequeño, por ejemplo los usados en pediatría.
  • Por una técnica inadecuada de mantenimiento  y lavado de la sonda.

 

  • Incompatibilidad de las formas farmacéuticas

Se produce cunado la manipulación de la forma farmacéutica para su administración a través de la sonda tiene como consecuencia una modificación de la eficacia y/o tolerancia del fármaco.
Preferentemente se usan formulaciones farmacéuticas líquidas, pero cuando no existen, se trituran las formulaciones sólidas.
No deben triturarse, por tanto no son indicadas para la nutrición enteral:

    • Formas farmacéuticas de cubierta entérica.
    • Formas farmacéuticas de liberación retardada.
    • Formas farmacéuticas de absorción sublingual.
    • Comprimidos efervescentes.
    • Cápsulas que contienen gránulos.
    • Cápsulas gelatinosas que contienen líquidos, se podría utilizar una jeringuilla extraer el liquido y ponerlo en la nutrición enteral.

 

  • Interacciones: algunas interacciones pueden conducir a una menor tolerancia al soporte nutricional: 
  • Fármacos de osmolaridad elevada, si no se diluyen pueden provocar diarrea. Formulaciones parenterales, ibuprofeno, aciclovir, codeína, valproato, fluoxetina.
  • preparaciones con sorbitol (excipiente habitual en formas liquidas). Cantidades elevadas de sorbitol producen aerofagia, distensión abdominal, espasmos y diarrea.
  • Fármacos de modifican la motilidad gastrointestinal:
  • Fármacos que disminuyen la motilidad gastrointestinal: anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, tricíclicos, antiparkinsonianos, opiáceos, antiácidos.
  • Fármacos que estimulan la motilidad intestinal (pueden producir diarrea). Metodopramida, cisaprida, domperidona.
  • Fármacos que modifican la flora bacteriana intestinal. Antibióticos.

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIÓN ENTERAL

    • Si es posible, administrar el medicamento por vía oral, conservando la forma farmacéutica original. Si no es posible, el medicamento se administra a través de la sonda o la ostomía.
    • Utilizar preferentemente fórmulas farmacéuticas líquidas. Si no se dispone de ellas, triturar las formas farmacéuticas sólidas.
    • Asegurarse de que se puede modificar la forma farmacéutica.
    • Preparar cada medicación por separado.
    • Diluir la forma farmacéutica en 10-20 ml de agua. Aquellas que presenten elevada osmolaridad o alto contenido en sorbitol deben diluirse más.
    • No añadir medicamentos a las fórmulas enterales y evitar su administración conjunta.
    • Administrar los medicamentos inmediatamente después de su preparación.
    • Lavar la sonda antes y después de la administración de cada fármaco.
    • Interrumpir la dieta (1-2 horas) antes y después de la administración de los fármacos cuando existan interacciones descritas con los componentes de la nutrición enteral.

NUTRICIÓN PARENTERAL
Se entiende por nutrición parenteral la administración por vía intravenosa de los nutrientes necesarios para conseguir un soporte nutricional adecuado.

  • Las fórmulas de nutrición parenteral contienen dextrosa, aminoácidos, grasas emulsionadas, electro1ttos, vitaminas y elementos traza. Aproximadamente 38 aditivos individuales
  • Tipos de fórmulas:
  • “2 en 1” son soluciones de dextrosa  y aminoácidos sin grasa.
  • "3 en 1" son emulsiones con dextrosa, aminoácidos y grasa. Como emulsionante lo que se suele utilizar es lecitina de huevo.
  • Los pacientes que necesitan nutrición parenteral también suelen necesitar medicación (antibióticos, analgésicos, agentes gastrointestinales, agentes cardiovasculares, electrolitos).
  • La medicación suele administrarse también por vía endovenosa.

Interacciones: la administración conjunta de fármacos y nutrición parenteral puede provocar:

  • Que la formulación parenteral se desestabilice:
  • La estabilidad de las fórmulas "2 en1" depende básicamente de la luz y la temperatura.
  • La estabilidad de las fórmulas "3 en 1" depende de la luz, la temperatura, las interacciones con los agentes emulsionantes, el pH.
  • Los precipitados o las partículas de tamaño superior a 6 μm pueden provocar alteraciones graves en el paciente.
  • Los precipitados pueden obstruir el catéter.
  • Interacciones específicas entre los fármacos y determinados componentes de la fórmula parenteral.

NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN LA NUTRICIÓN PARENTERAL

  • Por norma general no se deben administrar los medicamentos junto con la nutrición parenteral.
  • Sí se pueden administrar los fármacos junto con la nutrición parenteral cuando:
    • Se haya comprobado la compatibilidad y estabilidad con la fórmula parenteral específica durante 24 horas.
    • El fármaco sea eficaz cuando se administra de forma continua.
    • La dosis de fármaco se mantienen constante durante 24 horas.
    • La nutrición parenteral se infunde de forma constante.
    • Se indique adecuadamente la forma y dosis del fármaco para evitar problemas si hay que interrumpir la administración de nutrición parenteral pero se debe continuar la administración del fármaco. Es el caso de la famotidina, ranitidina, insulina, antibióticos (con formulaciones “2 en 1” y “3 en 1”.

La heparina, aminofilina, hidromorfina y ácido clorhídrico con formulaciones “2 en 1”.
No se pueden mezclar  en la nutrición parenteral bicarbonato sódico (forma precipitados con casi todo), albúmina, multivitaminas (son poco estables, dándose aparte), sedantes, sulfatos y fosfatos (forman precipitados).

  • Vías alternativas para la administración de fármacos:
  • .Vía oral
  • Vía endovenosa a través de catéteres multicanal.
  • vía endovenosa a través de un único catéter alternando fármaco/nutrición parenteral.

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