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Hipertension portal

 

CONCEPTO

Se define al HTP como una presión portal > 10 mmHg, o bien un gradiente de presión porta-suprahepáticas superior a 6 mmHg. Si este gradiente es superior a 12, la HTP es grave y aparecen varices esofágicas.

RECUERDO ANATÓMICO DE LA CIRCULACIÓN PORTAL

El hígado es el único órgano de la cavidad abdominal que tiene un doble sistema de aporte de sangre: la vena porta y la vena hepática. La sangre procedente de ambos sistmeas se mezcla en los sinusoides hepáticos.
La sangre del hígado es recogida or las venas suprahepáticas, que desembocan en la cava inferior.

La vena porta está formada por la unión de:

  • Vena mesentérica superiror: recoge la sangre del intestino delgado.

 

  • Vena esplénica: está formada por la unión de:

 

  • Vena coronaria estomáquica (= gástrica izquierda): recoge la sangre de esófago y estómago.
  • Mesentérica inferior: recoge la sangre del colon.

Si existe hipertensión portal, la sangre puentea el hígado y va directamente hacia la cava superior o inferior por medio de las anastomosis porto-cava. Como las venas de estas anastomosis no están preparadas para soportar el paso de tanta sangre, se producen varices. Estas anastomosis se organizan en varios pedículos:

  • Pedículo porto-cava superior: la sangre se escapa a través de la coronaria estomáquica --- plexo submucoso esofágico ---- ácigos ----- cava superior. Esto origina varices esofágicas.

 

  • Pedículo porto-cava inferior: la sangre se escapa a través de la mesentérica inferior ---- hemorroidal superior ---- plexo hemorroidal ---- cava inferior. Esto origina hemorroides.
  • Pedículo posterior o sistema de Retzius: la sangre escapa a través de la vena esplénica ---- venas retroperitoneales ---- venas renales ---- cava inferior.

 

  • Pedículo hepatopetal: la sangre escapas a através de conexiones intrahepáticas. Esto origina varices gástricas.
  • Remanentes de la circulación fetal: enas umbilicales, que comunican la porta con la cava inferior. Se produce la cabeza de medusa.

FISIOPATOLOGÍA

La presión portal depende del flujo y de la resistencia:

  • Flujo: puede estar:
  • Aumentado:
  • Esplenomegalia.
  • Postpandrial (fisiológico).
  • Disminuido:
  • Hipovolemia.
  • Presencia de hormonas vasoconstrictoras (vasopresina o somatostatina).
  • Presencia de shunts porto-cava vistos antes.
  • Resistencia:
  • Aumento mantenido:
  • Cirrosis hepática. Esot ocasiones HTP postsinusoidal intrahepática.
  • Obstrucción de la vena porta por trombosis o invasión tumoral. Esto ocasiona HTP presinusoidal extrahepática.
  • Aumento transitorio:
  • Hepatitis aguda grave.
  • Hígado graso.
  • ICC.

En la HTP ocurre lo siguiente:

  • Aumenta la resistencia en la vena porta. Esto provoca un aumento de la presión portal.
  • El aumento de la presión determina:
  • Que la sangre se escape a través de las colaterales para puentear al hígado.
  • Que los vasos esplácnicos produzcan más ON de lo normal.
  • Si la sangre no pasa por el hígado no es aclarada de sustancias vasodilatadoras, tóxicos, etc. Las sustancias vasodilatadoras producen vasodilatación de los vasos esplácnicos. Entre las sustancias vasodilatadoaras detaca el glucagón, producido en el intestino.

A la vasodilatación también contribuye el hecho de que exista resistencia de los vasos esplácnicos a sustancias vasoconstrictoras, como las catecolaminas, que están aumentadas porque el hígado no las aclara pero no pueden producir vasoconstricción esplácnica.

  • La vasodilatación esplácnica aumenta todavía más el flujo hacia la porta, lo que perpetúa el problema porque los shunts no dan abasto para drenar tanta sangre.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN DE LA HTP

  • HTP presinusoidal prehepática: trombosis de la vena porta.
  • HTP presinusoidal intrahepática:
  • Esquistosomiasis.
  • Fibrosis hepáticaq congénita.
  • HTP sinusoidal intrahepática: cirrosis.
  • HTP postsinusoidal o extrahepática:
  • Síndrome de Budd-chiari.
  • Enfermedad venooclusiva.

La causa más frecuente de HTP es la cirrosis hepática.

PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR LA HTP

La podemos evaluar mirando la presencia de varices, o bien midiendo la presión portal.

PRUEBAS QUE PERMITEN VISUALIZAR EL SISTEMA PORTAL COLATERAL

  • Endoscopia: es la prueba más usada. Permite ver varices esofágicas y gástricas.
  • Ecografía - Doppler: muestra:
  • Diámetro de la vena porta mayor de 13 mm.
  • Permite ver obstáculos prehepáticos.
  • Tamaño del bazo.
  • Presencia de ascitis o de colaterales.
  • Si existe hepatopatía asociada.
  • Esplenoportografía de retrono vennoso: permite observar el sistema colateral portal. Para ello se inyecta contraste en el tronco celíaco y se toman placas en la fase de retorno venoso, o bien se inyecta contraste directamente en la vena. Cada vez se usa menos.
  • RMN.

Hoy se tiende a usar los métodos no invasivos y la endoscopia.

PRUEBAS PARA MEDIR LA PRESIÓN PORTAL

  • Punción esplénica: se realizaba hace 20 años. Si nosostros hacemos una punción con una aguja adaptada a un manómetro, lo más probable es que lleguemos a un sinusoide esplénico (porque son los elementos vasculares más abundantes) y como no existen casi resistencias entre los sinusoides y la vena esplénica, la presión sinusoidal será igual a la presión en la vena esplénica. La presión en la vena espléncia es muy parecida a la de la porta porque entre ellas tampoco hay grandes resistencias. Por tanto:

Psinusoides = Pvena esplénica = Pportal
Pero tiene un gran inconveniente: el bazo es muy lábil y al pincharlo podemos romper la cápsula y producir una hemorragia subcapsular que mataría al paciente. Además, no informa sobre la presión en los sinusoides hepáticos, por lo que no nos permite saber dónde está localizada la causa que origina la HTP.

  • Cateterismo de la vena porta: no se hace de forma habitual. El catéter se puede hacer llegar a la porta por medio de una de las ramas de la mesentérica superior (en un acto operatorio), por cateterismo percutáeno de la porta o por abordaje transhepático vía yugular.
  • Cateterismo de las venas suprahepáticas: es la prueba de elección. Introducimos un catéter a través de la vena femoral (para llegar a las suprahepáticas por medio de la cava inferior) o de una vena del brazo (para llegar a las suprahepáticas por medio de la cava superior). Cuando lleguemos a las suprahepáticas medimos la presión libre y luego hacemos avanzar el catéter hasta que quede enclavado, midiendo entonces la presión enclavada. La presión enclavada coincidirá con la que hay en los sinusoides hepáticos. Como entre los sinusoides hepáticos y la vena porta casi no hay resistencias, la Penclavada = Psinusoides = Pportal.

Por otro lado, existe un gradiente de presión entre la vena porta y las venas suprahepáticas, que es £ 6 mmHg. La diferencia que existe entre la presión libre y la enclavada, nos da el valor de ese gradiente.

  • Presión de varices esofágicas: se hace mediante endoscopia (al endoscopio se le acopla el sensor). Es poco útil porque no transmite la presión de la vena porta y es muy difícil de realizar.

CONSECUENCIAS DE LA HTP

VARICES

ESOFÁGICAS

Constituyen la primera causa de hemorragia digestiva.

La endoscopia sirve para:

  • Ver las varices: aparecen como cordones azulados.
  • Ver su tamaño y establecer un pronóstico: en todo paciente que tenga HTP, aunque no haya complicaciones, hay que hacerle una endoscopia para ver el estado de las varices esofágicas y establecer un pronóstico. Distinguimos varios grados:
  • Grado I: varices pequeñas, que desaparecen con la inspiración y aparecen de nuevo con la espiración.
  • Grado II: tamaño mediano pero sin llegar a tocarse unas a otras. Se ven permanentemente, independientemente de la respiración.
  • Grados III y IV: varices grandes que se tocan unas con otras.
  • Riesgo de rotura: si las varices presentan signos rojos el riesgo de rotura es grande. Si están recubiertas por mucosa azulada, hay menor riesgo. Además, las de grado I tienen un riesgo de rotura del 5%, las de grado II del 25%, las de grado III del 70% y las de grado IV del 85%.

VARICES GÁSTRICAS

Con endoscopia tienen aspecto de coliflor. Se extienden desde el cardias hasta el tercio medio del esófago.

Para verlas es necesario hacer una maniobra de retroflexión (se lleva el endoscopio hasta el antro y luego se hace que mire hacia arriba). Su exploración es obligatoria porque a veces es lo único que tiene el paciente.

VARICES DUODENALES Y RECTALES

Son poco frecuentes:

  • Varices duodenales: aparecen en la segunda porción del duodeno y son bastante grandes.
  • Varices rectales: pueden confundirse con hemorroides.

GASTROPATÍA DE LA HTP

Segunda causa más frecuente de hemorragia digestiva.

Se caracteriza por la presencia de lesiones en la mucosa gastroduodenal:

  • Grado más leve: imagen en empedrado.
  • Grado más grave: manchas rojas (como petequias) distribuidas de forma difusa, sobre todo en el antro y en el cuerpo gástrico.

Microscópicamente se observa una dilatación de los capilares de la lámina propia (por tanto, no es una gastritis, ya que no hay infiltrado inflamatorio).

 

 

 

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